靖州苗族侗族自治县医疗保障局行政处罚决定书

    靖医保罚字〔2025〕第01 号

当事人（姓名或名称）： 靖州苗族侗族自治县人民医院                                        

主体资格证件名称及号码：12431229448482159C                        

住所或地址： 怀化市靖州苗族侗族自治县渠阳镇鹤山路360号                                             

（单位）法定代表人（主要负责人）： 某某某              

根据怀化市纪委监委集中整治办反馈省纪委督办的湖南公权力大数据监督平台《关于诊疗项目重复收费套取医保资金预警信息》，本机关于2025年5月20日至2025年5月21日，对你医院进行了行政检查，发现你医院于2022年1月1日至2024年12 月31日期间实施了如下违法行为：串换项目的问题，涉及金额*****元，造成医保基金损失金额*****元。

2025年5月16日，经局领导批准，对你医院予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，你单位存在以下事实：

串换项目的行为，造成医保基金损失*****元。

你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，属于违法行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人某某某身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

证据三：现场检查笔录1份,证明现场检查情况。

证据四：当事人法定代表人委托代理人某某某的询问笔录1份，证明当事人的操作流程和收费情况。

证据五：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、分解收费等项目费用以及造成医保基金损失的汇总情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年6月13日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（靖医保罚告字〔2025〕第01号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》关于现行医疗服务价格及项目内涵的规定，对患者存在串换项目的问题，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得串换诊疗项目”的规定。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计*****元。

当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的，立案前主动退回医保损失基金，主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项，对造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项和第五项“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”，《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五项“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条第二款“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定，对照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，在原对应序号2档次一般C档（造成的医疗保障基金损失在5000以上5万元以下的）降低至按最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），且当事人无拒不改正行为，对损失基金金额*****元处1倍的罚款计*****元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司靖州分行                 

户名：  靖州苗族侗族自治县财政局非税收入汇缴结算户                  

账号：  43001513072050001260                                               

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向靖州苗族侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

 靖州苗族侗族自治县医疗保障局     

                               （公章）      

                                     2025年6月23日