靖州苗族侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

靖医保案处字〔2020〕001号

当事人：  靖州康寿中医医院                

主体资格证照名称：医疗机构执业许可证

登记号：PDY32703943122917A2102                      

主体资格证照名称：靖州康寿中医医院有限公司

统一社会信用代码（注册号）：91431229MA4M1C6785                                 

住所（住址）：靖州县渠阳西路**号                                          

法定代表人（负责人、经营者）：欧明烽、潘爱英、黄明东                            

身份证号码：黄明东431229**********39                              

黄明东联系电话： 137******78                              

联系地址： 靖州县渠阳西路**号                                             

我局在2020年度的打击欺诈骗保专项行动中发现当事人涉嫌有超标准收费、组套项目单项分解收费、虚记多记、过度医疗、放宽入院指针等违规、违法行为。我局于2020年5月19日立案，经局负责人同意，指定李芳芳、刘骁柚、杨海波、为办案人员进行调查取证，我局办案人员通过询问当事人，调取靖州康寿中医医院的收费记录和费用详单，查看病历，梳理医院账目，进销存核实，夜查病房，调查患者等方式，收集相关证据。查实当事人有超标准收费、组套项目单项分解计费、虚记多记、过度医疗、出院带治疗、入院指针把关不严及挂床住院的违规违法行为。

当事人的行为违反《湖南省基本医疗保险监督管理办法》和基本医疗保险相关规定。          

上述事实，主要有以下证据证明：1.当事人的医疗机构执业许可证，当事人的营业执照和负责人的身份证明复印件。2.当事人的授权委托书。3.靖州苗族侗族自治县基本医疗保险协议。4.黄明东的询问笔录。5.医嘱单、化验单、费用详单。6.药品采购统计表、药品销货清单、药品耗材进销存情况记录表。7.执法人员的查房记录、患者的病历、医嘱、患者的调查记录。

我局通过对案件进行审核决定，于2020年6月5日对当事人下达行政处罚听证告知书,当事人主动放弃了陈述、申辩和要求举行听证权益。   

当事人将不合理医疗医疗费用纳入基本医疗保险费结算；超标准收费;实施超出病情实际需要的其他医疗服务;违规出院带治疗、入院指针把关不严及挂床住院等违法违规行为属于欺诈骗保行为。

依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条 协议医疗机构有本办法第十九条所列行为之一的，依照下列规定处理：(二)由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。及《中华人民共和国社会保险法实施细则》第二十五条　医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格；之规定，责令当事人停止违规违法行为；决定对当事人作出如下处罚:

一、由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用16914元人民币；退回骗取的医保基金31143元人民币。

二、暂停执行基本医疗保险协议一个月。

三、对欺诈骗保行为涉及金额31143元人民币处于三倍罚款，罚款93429元人民币。

当事人必须自收到本处罚决定书之日起十五日内，到靖州苗族侗族自治县银行缴纳追回的基金和罚款（基金缴纳账户：中国农业银行有限公司靖州苗族侗族自治县支行；账号1879 6901 0400 0789 7000 0000 004。罚款收款单位：靖州苗族侗族自治县财政局，账号：中国建设银行靖州苗族侗族自治县支行 靖州苗族侗族自治县财政局非税收入汇缴结算户4300 1513 0720 5000 1260 ）。逾期不履行本处罚决定的，将依据《行政处罚法》第五十一条“当事人逾期不履行行政处罚决定的，做出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的每日按罚款数额的百分之三加处罚款；（二）申请人民法院强制执行”的规定执行。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向靖州苗族侗族自治县人民政府或怀化市医疗保障局申请复议，或者六个月内依法向靖州苗族侗族自治县人民法院起诉。逾期不申请复议，也不起诉，又不履行本处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。 复议、诉讼期间本处罚决定不停止执行。

  靖州苗族侗族自治县医疗保障局

                       2020 年6 月 10日