2024年，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神。在县委、县政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展理念，全面推进法治政府建设，持续提升依法行政能力，确保医保工作规范、高效、透明运行。

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化法治宣传教育

一是强化法治意识。今年来，召开党风廉政建设专题会议7次、群众身边不正之风和腐败问题集中整治会议9次、常态化廉政教育4次、廉政谈话2次，组织观看警示教育片6次。二是强化法治学习。通过党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日活动等组织全体干部职工学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规12次，组织局领导班子及业务骨干开展“医保讲堂”3次，组织全县医保经办人员开展医保政策培训22次。三是营造法治氛围。联合县人社部门积极打造“廉政文化园”，借助文化墙、宣传栏、公告板与电子显示屏等媒介，及时更新法律法规，通报违法违规典型案例，营造良好的廉政氛围，不断强化廉政意识。

（二）规范行政执法行为

一是严格执行重大行政决策制度。严格遵守行政决策规则和程序，严格执行局党组议事规则、“三重一大”决策制度等重大决策程序制度，确保重大行政决策权限合法、实体合法、程序合法。二是严格规范执法行为。全面落实医疗保障行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度“三项制度”，进一步加强医疗保障行政执法规范化建设，加强行政执法人员管理，促进公正文明执法。三是主动接受行政执法监督。健全信息公开制度，按要求及时将行政处罚案件进行信息公开。按要求将所有行政执法案件向市医疗保障局送检，积极参加行政执法案卷县级评查，2024年我县医保案卷获评全市优秀案卷。四是主动强化社会监督。从人大代表、政协委员、机关事业单位干部中新聘一轮义务监督员参与到医保日常及专项检查工作，增强社会监督力量。截至目前共受理问题线索2件，追回医保基金0.096万元（为有第三方的意外伤害人员私下隐瞒实情，谎报受伤经过的追回医保报销事件）；正在处理问题线索1件（为县检察院移交线索：2020年应由第三人负担而由医保部分先行支付的事件涉及0.1762万元）。

（三）加大日常监督检查

一是线上监管日常化。通过加强国家医保智能场景监控系统应用，构建基金安全第一防线。加强系统大数据智能自动筛查和分析，及时推送违规预警信息，主动为医保基金监管提供违规线索，实现医保基金监管从人工抽查向智能监管的转变。2024年，通过智能监控系统筛查违规信息1129条，拒付或追回基金136002.67元。二是线下现场核查经常化。全年实地核查医院21家，零售药店71家，村卫生室147家，实现定点医药机构全覆盖检查。其中拒付或追回违规基金的医疗机构16家，零售药店27家，通过现场核查拒付违规基金3.674万元，追回违规基金6.69万元。约谈12 家慢特门诊定点零售药房，重点约谈了我县4家二级以上定点医疗机构主要负责人，加强对住院综合报销比例、目录外占比2项重点指标的管控，约谈后对于目录外占比超标严重的怀化市第二人民医院靖州院区、妇幼保健医院、爱尔眼科医院控制成效明显。三是线索核查常态化。根据市级交叉检查反馈线索，办理行政处罚案件1件（县中医医院），涉及金额14.73万元。根据省局下发的多批医保定点医疗机构违规收费问题清单，组织各统筹区定点医药机构先后开展了10次医保违法违规行为全面自查自纠，共发现71个问题，退回医保损失金额12.3770万元；关于糖化血红蛋白自查涉及2个问题0.59万元；7月限定性别类项目/药品异常结算数据自查涉及10个问题5139.24元；9月限定性别类项目/药品异常结算数据涉及5个问题974.7元。 

（四）强化联动监督检查

一是联合卫健部门对医疗机构病历质量，诊疗服务“四个不合理”进行专项评审，核查出存在问题的病历34份，并提出整改要求。二是合力打击欺诈骗保。6月上旬，将8名参保人涉嫌使用假票据欺诈骗保线索移交至县公安局（其中1人已死亡，实际移交7人），并按要求在“两法衔接”相关系统完成信息录入。目前有1人由县人民法院以诈骗罪判处有期徒刑2年6个月，并处罚金10000元，由扣押机关退赔医保损失金额5.01万元；有1 人由靖州县检察院向靖州县人民法院提起公诉，该案现在一审阶段。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）执法队伍建设有待加强

执法队伍是法治政府建设的重要力量，但目前仍存在一些问题。一方面，执法培训的针对性和实效性不足，导致部分执法人员的法律素养和业务能力不足，难以适应日益复杂的执法需求。另一方面，执法队伍人员结构不合理，专业法律人才匮乏，导致执法力量薄弱，难以满足实际工作需求。此外，执法培训机制不够完善，部分执法人员学习主动性不强，培训内容与实际工作结合不够紧密，导致法治理论与实践脱节。

（二）法治宣传教育效果有待提升

法治宣传教育是提高全民法治意识的重要途径，但目前仍存在一些不足。首先，普法宣传形式较为单一，多以发放医保宣传资料、张贴海报、悬挂横幅等方式为主，缺乏创新性和吸引力，难以满足不同群体的多样化需求。其次，法治宣传教育的针对性不足，未能充分考虑不同人群的法律需求和接受能力，导致宣传效果不够理想。

三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）加强组织领导，明确责任分工

党政主要负责人高度重视法治建设工作，切实履行法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责。形成党政主要负责人亲自抓、分管领导具体抓、各部门相互配合的工作体系。主要负责人坚持对法治建设工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

（二）强化思想引领，提升法治意识

党政主要负责人坚持以习近平法治思想为指引，强化思想引领，提升法治意识。通过党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日等活动常态化开展学法活动，推动法治思想入脑入心。深刻学习领会习近平法治思想的科学体系和精髓要义。坚持把习近平新时代中国特色社会主义思想作为全体干部职工教育培训的必修课，借助“学习强国”“干部网络学院”等学习平台，带头深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实习近平总书记关于法治建设的重要讲话。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）加强法治队伍建设

一是提升队伍素质。定期组织执法人员和法治工作人员参加法治学习培训，提高其依法行政、依法执法的能力。二是优化人员结构。鼓励和支持法治工作人员参加相关资格考试，如行政执法证考试，提升队伍的专业化水平。三是强化考核激励。建立健全法治工作人员的考核、考勤、奖励等制度，激励工作人员提升业务能力。

（二）提升依法行政水平

一是完善决策机制。推进重大行政决策科学化、民主化、法治化，健全行政规范性文件合法性审查、公平竞争审查工作机制。

二是规范执法行为。严格落实行政执法三项制度（行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度），规范现场执法行为。三是强化监督机制。加强行政执法监督，完善行政复议和行政应诉工作，确保行政行为合法合规。

（三）深化法治宣传教育

一是创新宣传方式。结合实际工作，采用群众喜闻乐见的形式开展普法宣传活动，如送法进基层、集中宣传月等。二是突出重点内容。加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》等重要法规的宣传解读，提升公众对医保基金监管等重点领域的法律意识。三是强化以案释法。利用正反两方面的典型案例进行宣传，发挥警示震慑和正向激励作用。

（四）强化医保基金监管

一是完善监管机制。健全医保基金使用日常监管办法，细化监督检查工作规范，进一步推进智能监控系统深度应用，不断提升监管智能化水平和医保结算大数据分析利用能力。二是加强监管力度。组织开展各类专项整治行动，继续聚焦9大重点领域、重点对象、重要药品耗材，通过线索侦查、联合侦办、督查督导等“集群”行动强化监管力度。

靖州苗族侗族自治县医疗保障局

2025年2月20日