2024年以来，靖州苗族侗族自治县医疗保障局在县委、县政府的正确领导与上级医保部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，秉持以人民健康为中心的发展理念，全面贯彻落实各项决策部署，全力提高群众对医保的可感度，有效推动了我县医疗保障事业高质量发展，圆满完成了2024年度各项工作任务。现将有关工作情况汇报如下：

一、工作完成情况

（一）强化政治引领，落实全面从严治党主体责任

1.守初心，坚决筑牢思想根基。不忘初心、牢记使命。始终把党的政治建设摆在首位，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导。把习近平总书记系列重要讲话精神、党的二十届三中全会精神与习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神纳入党组理论学习中心组与“三会一课”学习安排，通过集中学习与自学相结合的方式，线下借助全体干部职工会议、党组扩大会议、业务会议等以领导带头领学的形式，发挥榜样示范作用，营造良好的学习氛围；线上借助“学习强国”“干部网络学院”等学习平台，组织全体干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想。截至目前，指导局党支部依托“一月一课一片一实践”开展主题党日活动11次，开展党的二十届三中全会精神宣讲与研讨活动2次，组织全体党员干部25人到新厂战斗清廉文化教育基地开展教育活动1次，切实提高党员干部政治觉悟和思想认识。

2.抓组织，严格落实制度建设。党组书记切实履行第一责任人职责，带头落实全面从严治党主体责任，班子成员落实“一岗双责”，明确各级领导干部的责任范围和具体职责，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。严肃党内政治生活，全面落实“三会一课”制度。截至目前，召开党风廉政建设专题会议7次、群众身边不正之风和腐败问题集中整治会议9次、常态化廉政教育4次、廉政谈话2次，进一步完善单位管理制度。坚持严的主基调不动摇，强化权力运行制约和监督，压紧压实全面从严治党主体责任，确保医保队伍不变质、不变色、不变味。

3.办实事，筑牢宗旨意识。组织全体干部职工参加“点亮微心愿 党群圆梦行”、“慈善情牵一老一小”等公益活动以及2024年度助残募捐活动，共筹集资金5990元。积极开展卫生大扫除志愿服务活动和在职党员进社区服务“双报到”等活动，推送15名党员干部参与社区邻长志愿者，积极响应创文创卫活动，开展卫生责任区大扫除8次。面对汛期，第一时间安排干部职工下沉村部，增强驻村工作队伍力量，连夜开展入户走访，排查老旧房屋汛期安全隐患，确保群众生命财产安全。

4.扬正气，高质高效推动群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。局党组多次召开党组（扩大）会议，第一时间学习传达市县有关会议精神，多次听取局属各科室整治工作进展情况，研究推动工作走深走实，确保同步部署，同向发力。全部实行项目化管理、清单化推进、台账化落实的管理方式，定期调度、不定期督促检查，及时跟进工作进展，定期进行工作总结。同时，面向社会公开征集医保领域群众身边不正之风和腐败问题线索征集公告，拓宽群众监督渠道。目前，已向县纪委监委移送线索2条。

（二）强化信念筑基，提升意识形态工作水平

1.加强责任落实。领导班子高度重视意识形态工作，履行领导班子意识形态工作主体责任，党组书记作为第一责任人，发挥表率作用，坚持在思想上同党中央保持高度一致，切实将意识形态工作、防范化解意识形态领域重大风险工作落到实处，全年召开研究意识形态工作会议2次。

2.加强阵地建设。联合县人社部门，将单位大楼后院闲置区打造“文化园”，设置文化墙，及时更新党和中央重大决策部署。营造良好氛围。利用各级医保站点服务大厅、县域内定点医药机构的宣传栏与电子显示屏设置医保政策宣传专栏，定期更新最新医保报销政策，借助漫画、宣传折页、宣传卡片等手段，用通俗易懂的语言解读医保政策知识。借助短视频平台制作5个医保宣传短视频，以群众喜闻乐见的提高扩大医保政策的知晓率。今年以来，上稿县级新闻平台33篇，市级新闻平台11篇，省级新闻平台20篇，国家级新闻平台1篇。

3.加强舆情管控。选拔业务骨干积极参加省、市医保局与县信访局举办的培训活动，进一步提高工作人员政治素养、业务能力和应急处理能力，打造一支既懂意识形态工作又熟悉网络舆情的工作队伍。今年以来共接收12345热线22次，网上信访2件，来信5件，均已按照政策规定与程序办理完成。

（三）坚持从严监管，全力维护医保基金安全

1.医保基金安全平稳运行。2024年1－11月我县医保基金共筹集：29967.84万元，其中城镇职工医保统筹基金10232.96万元，城乡居民医保统筹基金19734.88万元。我县医保基金共支出24141.87万元，其中城镇职工医保基金支出7056.35万元，城乡居民医保统筹基金支出17085.52万元。医保基金累计结余32143.96万元，其中城镇职工医保基金累计结余16212.90万元（统筹基金结余6262.64万元、个人账户基金结余9950.26万元），城乡居民医保统筹基金累计结余15931.06万元。靖州城镇职工统筹基金实际可支付月为11个月，超过9个月，风险预警等级属于3级（一般预警）；城乡居民统筹基金实际可支付月数为6个月，风险预警等级属于2级（一般预警）。全县医保基金保持健康稳定运行。

2.严厉打击欺诈骗保行为。今年4月开展以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动，组织局业务骨干联合定点医疗机构以“义诊+宣传”的模式，共计开展了8次集中宣传活动。联合县卫健部门在7-8月对乡镇卫生院、民营医院开展住院病历评审，共抽查42份病历，有41份病历存在不合理诊疗及用药现象，涉及医疗机构21家，目前已全部督促整改完成。2024年6月4日，将8名参保人涉嫌使用假票据欺诈骗保线索移交至县公安局（其中1人已死亡，实际移交7人），并按要求在“两法衔接”相关系统完成信息录入。目前有1人由县人民法院以诈骗罪判处有期徒刑二年六个月，并处罚金1万元，由扣押机关退赔医保损失金额5.01万元；有1 人由靖州县检察院向靖州县人民法院提起公诉，该案现在一审阶段。

3.强化监督检查工作。一是强化智能审核。通过日常稽查和智能审核共拒付或退回医保损失金额10.27万元，其中医疗机构退回7.33万元、药店退回2.93万元。二是积极推进场景监管建设。按照要求完成县域内定点医疗机构血液透析重点领域场景监管建设。经数据分析：显示血液透析医保费用呈下降趋势。三是严格疑点线索核查。先后完成了国家局、省局交办的限定性别类项目/药品异常结算数据线索、打击欺诈骗保“百日行动”下发的执业药师不规范执业、限定儿童用药线索等共追回医保基金 2.49万元。截至2024年11月30日，全覆盖现场检查定点医药机构92家，追回医保基金及处罚金共计35.90万元。9月根据市级交叉检查反馈线索，办理行政处罚案件1件（县中医医院），涉及金额147275.2元，目前已全部追回。

4.主动强化社会监管。从人大代表、政协委员、机关事业单位干部中新聘一轮义务监督员参与到医保日常及专项检查工作，增强社会监督力量。截至目前共受理问题线索2件，追回医保基金0.096万元（为有第三方的意外伤害人员私下隐瞒实情，谎报受伤经过的追回医保报销事件）；正在处理问题线索1件（为县检察院移交线索：2020年应由第三人负担而由医保部分先行支付的事件涉及0.1762万元）。

（四）落实民生保障，不折不扣落实待遇政策

1.推进全民参保工作。截止2024年度集中缴费期（2024年2月29日）结束，全县2024年度参保223734人，其中参加居民医保204953人，职工医保18781人，其中特殊困难人员及稳定脱贫人口100%参保到位，综合参保率96.46%，圆满完成省、市下达的任务目标。2024年度共资助10368人参保、资助金额269.64万元，其中全额资助3838人、资助金额145.63万元，按50%资助6530人、资助金额124.01万元。

2.落实大病保险报销政策。1－11月，全县大病救助2978人次，救助金额1306.05万元,其中特困人员大病救助50人次、救助金额10.67万元，低保对象大病救助730人次，救助金额197.73万元。严格落实特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消大病保险封顶线等大病保险倾斜支付政策。

3.落实医疗救助政策。1－11月全县门诊医疗救助4147人次，救助金额122.66万元、住院医疗救助3988人次、救助金额833.46万元，其中第三类对象救助272人、救助金额294.04万元，再救助8人、救助金额3.34万元。在医疗资助方面，因中央、省下达资金逐年减少，2024年医疗救助资金开始出现缺口。2024年中央省市下达医疗资助资金694万元，县级财政配套300万元，上年结余120余万元，平移资金290万元。2024年1－11月支出约1389万元，收入与支出基本保持平衡，略有缺口，以年底结算为准。

4.落实“两病”待遇政策。进一步完善高血压、糖尿病“两病门诊”待遇保障工作，简化“两病”门诊保障用药认定程序、优化纳入机制，拓宽服务范围；实现全县纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者100%按政策享受待遇。

（五）聚焦急难愁盼，提升医保经办服务水平

1.坚持以问题导向寻求工作突破。针对参保群众反映村卫生室无法购买到部分常用非基本药物问题，今年年初，积极与县卫生健康局会商，深入基层调研，邀请市医保局现场调研指导，并对村卫生室管理人员进行系统操作和药品分类知识培训，针对村卫生室临床确需的非基本药物制定50种常用药品目录，形成以基本药物为主导的“1十X”（“1”为国家基本药物，“X”为非基本药物）用药模式，目前在全县148 个村卫生室广泛推行落实。

2.坚持以宗旨意识提升服务水平。针对群众普遍反映基层卫生院夜间看病医保结算不方便的实际问题，今年来，积极与县卫健局会商，安排相关工作人员下沉到基层卫生院调查分析问题原因，研究解决问题的具体措施和办法，通过召开全县全民健康信息平台功能模块及基层医疗机构信息化培训会，在乡镇卫生院配备智慧医保人脸识别系统等，乡镇卫生院实现对门诊夜间诊疗患者进行医保门诊统筹结算,切实为县内就医群众解决了“夜间看病医保报销难，事后多头跑路”的烦恼。

3.坚持以便捷高效提升经办效能。针对群众反映的定点零售药店省内外异地个账购药不能直接结算问题。指导全县72家定点零售药店开通个账购药省内外异地直接结算，其中，1家开通门诊统筹、20家开通慢特病门诊费用省内外异地直接结算。1-9月，省内异地门诊统筹结算12人次，报销金额1693.5元，个账购药结算4402人次，结算金额457490.71元。慢特病结算165人次，结算金额72689.37元。跨省个账购药结算671人次，统筹结算金额48807.15元。

二、存在的主要问题

1.医保征缴工作难度加大。医保缴费逐年提高。居民医保个人缴费从2003年10元到2023年380元，再到2024年400元，居民医保筹资标准连续提高后，城乡居民缴费积极性受到影响。

2.医保业务经办人员紧张。县医疗保障工作点多线长面广，需负责200多家定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及全县23万余人的医疗保障工作，任务十分繁重，而且有些经办事项必须执行一事双岗双审，初审和复审人员须定时轮换，目前，我局医疗保障事务中心实际在编的业务经办人员仅8人，工作人员紧缺，尤其缺乏临床医学、财务、计算机等专业人才，不能满足当前工作需要。

3.基金监管力度有待加强。一是执法办案人员不足，缺乏具有相关医学知识的行政执法专业人才。目前我县基金监管股工作人员长期只有1-2名，需承担县域内99家定点医药机构，148家村卫生室的监管工作，相对人手严重不足。二是监管缺乏第三方大数据分析。监管手段大多时候仍采取人工抽样的方式进行，低效不全面，对一些群体性的过度医疗、一些长周期的违规医疗行为不能形成有效震慑。

4.政策宣传有待加强。虽然我局每年积极开展医保政策进乡村、进社区、进机关、进医药机构等宣传活动，在县政务中心设置宣传栏，制作宣传视频及宣传物料，借助各种载体积极宣传。但由于国家和省市对医保政策不断调整，且医保政策的专业性较强，政策变化较快，群众的理解能力有限，群众对医保政策的认知度不高，医保政策仍然难以深入人心，做到人人知晓。

三、2025年度工作计划

1.持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。每月定期与乡村振兴、民政、残联等部门对接，一是及时对新增特殊困难人员参保状态进行核实，针对特殊困难人员（特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人、低保对象、低保边缘户、监测户）及稳定脱贫人口确保100%参保资助到位。二是持续做好高额医疗费用支出预警监测，对符合条件的对象及时落实医疗救助，确保困难群众应保尽保、应助尽助，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

2.持续推进全民参保。2025年度城乡居民医保征缴工作，市下达征收任务数22.94万人（其中城乡居民21.0679万人、职工1.8721万人），截至目前还有近12万人任务，需要每天完成4000多人，每天增长2.25个百分点，才能确保参保率保持在96%以上，时间短，任务重，压力大。我局将全力以赴组织精干力量，精准到户、到人，全力攻坚，确保12月上旬参保率达至全市平均进度，中旬达到90%以上，下旬完成目标任务。

3.持续加大医保政策宣传力度。继续开展多种形式宣传活动,根据医保政策调整，实时制定医保宣传册、政策明白卡、政策告知书。加强与县融媒体中心合作，制作一批医保政策法规宣传片，以群众喜闻乐见的方式进行宣传。加强医保政策业务培训，为乡村培训更多“医保明白人”，让他们真正成为“能讲医保政策、能办医保业务”的医保代言人，使医保宣传的触角真正延伸到乡到村，真正推动医保政策宣传深入人心。

4.持续加大基金监管力度。持续保持打击欺诈骗保高压态势，扎实开展基金监管专项工作，加大对定点医药机构监管检查力度。采取购买第三方大数据分析的服务方式，进一步加大对医疗机构违规医疗行为的打击力度。加强与卫健、市场监管、审计、财政、公安、纪检监察等部门形成合力，完善联防联控机制，共同推动基金监管工作。

5.持续强化药品耗材采购管理工作。严格督促指导县内公立医疗机构开展好国家集采药品、耗材报量和采购任务。加强中选药品日常监测，不定期开展督导检查，即时掌握中选药品供应、采购和使用等情况，全力保障集采各环节顺利推进。

6.持续推动医保领域改革工作。一是进一步推动DIP支付改革。紧紧围绕改革目标任务，对标对表、强力推进、狠抓落实，继续加强对医疗机构的指导和培训，将县域内的所有25家定点医疗机构实行DIP支付协议管理,全面完成DIP支付改革任务。二是进一步推动“三医联动”改革。深化医疗保障制度改革，贯彻落实“互联网＋医保”服务，联合卫健、财政等相关部门推动医保、医疗、医药领域“三医联动”改革。三是进一步推动“分级诊疗”改革。推动实行医保差别化报销政策，即适当提高基层医疗机构医保报销比例，合理引导患者就近就医，起付线和报销比例向基层医疗机构倾斜。

中共靖州苗族侗族自治县医疗保障局

                      2024年12月6日