2023年,在县委、县政府的正确领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终秉持以人民健康为中心的发展理念，全面贯彻落实各项决策部署，不断夯实医保民生基础工程，扎实推进各项工作落实落细，圆满完成2023年度各项工作任务。现将有关工作情况述职如下：

一、主要工作开展情况

（一）坚持以党建引领为“魂”，把握医保建设“方向盘”。

1.强化党建+思想引领。一是通过集中学习与自学相结合的方式，借助“学习强国”“干部网络学院”等学习平台，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实党的二十大精神，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”，先后通过理论学习中心组学习共12次、“三会一课”17次、主题党日12次；二是深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要论述精神，持续抓好党的二十大精神学习，扎实推动党员干部学习教育常态化、长效化，确保党员干部队伍的思想源头始终是一泓清泉。

2.强化党建+组织引领。为增强党组织的凝聚力、战斗力，充实壮大党务工作队伍，切实提升机关党建工作水平，今年指定1名同志专兼职党务工作。进一步规范基层党组织阵地建设和党费收缴有关问题，严格贯彻执行党支部活动阵地“六有”要求，配齐党员学习辅导书籍，按新党章要求整改背景墙中的党员义务内容，并及时更新党务公开栏信息。紧贴实际把学习讨论、组织生活会、民主评议党员等党内政治生活落实到位，立足自身解放思想、组织、作风、纪律等方面存在的矛盾问题，增强广大党员自我净化自我提高的能力，开展以“传承红色基因 引领医保为民”为主题的党建活动1次，组织生活会2次、民主生活会1次。

3.强化党建+制度引领。根据巡察工作要求，健全完善《单位管理制度》、《医保基金制度》《内部控制评价与监督制度》《重大执法决定法制审核制度》等工作制度，实现用制度管人、管事、管权。组织召开座谈会，面对面听取社会监督员对全县医保基金监管工作的建议和意见。通过设置打击欺诈骗保举报箱，在各定点医药机构张贴医保基金安全“十严禁”、“五不可”、“举报奖励”海报等，畅通打击欺诈骗保举报投诉渠道。

（二）坚持以廉洁自律为“正”，念好清廉医保“紧箍咒”。

1.开展清廉机关建设。印发《关于推进“清廉机关”建设实施方案的通知》，组织全体党员干部签订《坚决拒绝收送红包礼金承诺书》《清廉医保承诺书》《清廉家庭承诺书》等廉政承诺共170份，促使党员干部不断增强宗旨意识，改进工作作风。以创建清廉机关为抓手，在机关设置廉政建设墙、党员公开承诺栏、党务公开栏、学习心得体会分享栏等，进一步丰富党内政治生活。召开了“家庭助廉.团团圆圆”主题活动暨领导干部家属清廉家风座谈会，以家风建设助力道德涵养，让清廉文化建设进一步深入人心。

2.开展廉政教育活动。及时召开党风廉政建设专题会议7次、创建清廉机关推进会2次，坚持严的主基调不动摇，强化权力运行制约和监督，压紧压实全面从严治党主体责任，确保医保队伍不变质、不变色、不变味。局党组书记分别于4月、6月上了题为《以案促改，正风肃纪，努力推动医保事业行稳致远》《全面从严治党 抓好党风廉政建设》专题党课，不断增强党员干部职工纪律意识和廉洁从业意识。同时，组织观看《家风之殇》、《永远吹冲锋号》等警示教育片6次，增强拒腐防变的自觉性；组织召开廉政家属座谈会1次，宣扬清廉家风；开展常态化廉政教育5次、廉政谈话2次，坚决杜绝公车私用、公款吃喝、公款旅游、迎来送往等不正之风，坚决防止享乐主义奢靡之风反弹回潮、隐形变异。

（三）坚持以从严从实为“准”，做好医保基金“守门人”。

1.全力维护基金安全平稳运行。2023年1－11月，我县2023年度医保基金共筹集28796.77万元，其中城镇职工医保统筹基金9829.77万元，城乡居民医保统筹基金18967万元；医保基金共支出28150.66万元，其中城镇职工医保基金支出7368.61万元；城乡居民医保统筹基金支出20782.05万元，基金结余8014.72万元，医保基金运行处于安全范围之内。

2.扎实推进基金监管工作。进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，控制不合理费用的增长，以“三个强化”着力做好监管工作。一是强化服务，细化医保服务协议；二是强化日常监管，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为；三是强化监督考核，约谈定点医药机构2家，拒付220367元，退回20678元，暂停医疗机构2家、医保结算1家，解除医保协议1家，通过人民政府门户网站及信用平台曝光医保领域违法违规案例2起。

3.认真开展集中整治专项行动。会同卫健部门清查所有公立医疗机构的集中采购情况，对个别机构欠款行为，责令整改完成；会同公安、检察、财政、卫健等部门联合印发《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，成立工作专班，扎实推进专项整治工作。目前，县域内暂未发现重大违规案件。

4.积极配合省飞行检查、市交叉检查。完成全县99家定点医药机构日常监督检查全覆盖；办结2个行政处罚案件，追回医保损失基金51464.55元，行政处罚23027.03元，并将相关问题线索移交至相关部门进行进一步处理。

5.严格开展自查自纠工作。对照《湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单》，组织并督促各定点医药机构、村卫生室按时间节点做好自查整改工作，规范医保服务行为；根据市级交叉检查结果，制作并下发问题清单责令县域内所有医药机构自查自纠，立行立改，引以为戒。今年共自查出问题87个，涉及医保损失金额3.24万元，目前已全部退回。

（四）坚持以服务人民为“本”，打好民生工程“保障仗”。

1.推进医保缴费全覆盖。2023年度全县参加基本医疗保险总人数230579人，其中城乡居民参保人数212195人，职工医保参保人数18384人，综合参保率达96.12%。全县共资助2023年度参保对象10283人，其中对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民个人缴费部分进行全额代缴，全额资助3735人，资助金额130.37万元；对低保对象、监测户、低保边缘户等6548名困难群众给予50%资助，资助金额114.59万元，实现全覆盖参保，圆满完成省市下达的任务。

2.推进医保定点全覆盖。积极争取县财政支持，为村卫生室配备联网结算硬件设施电脑、打印机、读卡器等，并将网络运营费用纳入财政预算（系全市唯一）。全县所有村卫生室实现医保定点和联网结算，全面打通群众在家门口看病和医保报销“最后一公里”。

3.保障基层医保经办服务提质增效。分别将9项和4项医保管理服务权限下沉至乡镇和村（社区），全面构建医保经办“15分钟服务圈”，实现群众在家门口就能办理医保领域业务。在全县举办县、乡、村三级医保经办系统练兵比武大赛，有力推动三级经办人员熟悉医保政策、熟练业务经办。指导飞山社区成功创建成为全省医疗保障基层服务示范单位。

（五）坚持以改革赋能为“重”，发挥医保便民“新活力”。

1.推动异地就医联网结算改革。今年以来，县域内25家定点医疗机构开通意外伤害异地直接结算业务，14家定点医疗机构开通省内异地门诊慢特病直接结算业务，7家定点医疗机构开通跨省异地就医门诊慢特病直接结算业务，截至目前，省内异地直接结算89人次，结算金额107695.63元；1家三级定点医疗机构、4家二级定点医疗机构开通住院和门诊异地就医直接结算业务，截至目前，结算人次953人，结算金额113613.1元。

2.推动职工门诊共济改革。实现医保个人账户可共用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；同时，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险缴费。

3.推动药品集采与DIP医保支付方式改革。大力推进中医药发展，完成县中医院修订的11项服务项目的价格备案；完成胰岛素、抗生素不正常采购情况的核查并组织开展对医保服务目录及医疗机构耗材采购使用的自查自纠工作，实现集采采购金额从医保基金支付；大力推动DIP支付改革在怀化市第二人民医院靖州院区的示范带动工作。

（六）坚持以提质增效为“实”，提升经办服务“新水平”。

1.助力乡镇卫生院刷脸支付全覆盖。为使群众更加高效、便捷的看病就医，我局积极筹措资金，给乡镇卫生院配备了医保刷脸设备。目前，全县15个乡镇卫生院均实现了医保刷脸支付，参保群众无需携带社保卡、身份证，就可直接通过“刷脸”实现医保结算，极大方便了群众看病就医。

2.实施医保经办业务办理便民化建设。进一步提高政务服务能力，在县政务服务大厅高标准打造10个窗口、5个后台，成为县政务服务中心办件频次最高的单位。努力克服经费不足的困难，在经办大厅配备自助查询机、宣传大屏等便民设施。全年经办业务收获零差评，并获得群众赠送的3面表扬锦旗。

3.实施医保经办“慢特病”办理利民化建设。针对慢性病中的特殊人群，主动简化优化经办流程，化被动为主动服务。将特慢病复审受理权限下放至二级医疗机构及定点特门药店；主动上门为生活不能自理，瘫痪在床的脑血管意外特慢病患者完成复审，或只需手持近期报纸的近照即可委托代办；对在县域内医疗机构确诊需要长期门诊透析的患者，由医疗机构医保办工作人员将相关病例资料网传给中心工作人员，经审核后即可直接享受特门待遇。

4.推动公务员医疗补助政策实施和城镇职工个人账户医疗铺底政策恢复。两项政策均落地实施，靖州是全市为数不多的县。公务员补充医疗保险150万元/年纳入县财政预算。政策的落地落实，进一步提升全县公职人员的医疗保障水平。

（七）坚持以走实走深为“效”，推动政策宣传“进万家”。

1.借助“宣传月”，实现监管全参与。通过在人流聚集地设点宣传与进村入户流动宣传相结合的方式，在4月份与6月份分别开展医保基金监管宣传月活动与异地就医政策宣传月活动，联合医疗机构开展“政策下乡、健康义诊”，今年以来共开展集中宣传20余场，2万余名群众参与活动，发放各类医保宣传资料4万余份；多渠道发布医保领域相关法律法规、医保工作动态等内容40余篇，通过村级便民服务微信群、微信朋友圈积极转发相关内容，宣传受众10万余人。真正实现群众懂政策，监管全参与。

2.借助“明白卡”，实现人人懂医保。根据省、市基本医疗保险保障政策，分别制作城乡居民和城镇职工基本医保政策明白卡共计4万余份，通过送政策上门、送政策下乡等方式发放到人民群众手中，同时解答人民群众对政策的疑难问题。

3.借助“村村响”，实现政策“通村村”。为保障偏远在村群众能够及时知晓医保征缴政策、村卫生室门诊开通联网结算政策、异地就医直接结算政策等，借助短视频平台制作并发布“医保政策宣传大喇叭”系列，通过亲切易懂的方言广播，以群众喜闻乐见的形式，拉近群众距离，切实打通政策宣传的“最后一公里”。

4.借助“新媒体”，实现宣传全覆盖。在新湖南上稿21篇、市医疗保障公众号上稿15篇，其中《致靖州在外看病就医群众的一封信》通俗易懂、简洁明了的政策解读获得群众一致好评；精心制作医保政策小视频，通过各村为民服务微信群、抖音等方式，实现村民政策知晓全覆盖。

二、存在的主要问题

虽然一年来医疗保障工作取得了阶段性成效，但与县委、县政府的要求相比、与群众的期盼相比还有一定差距，主要表现在以下几个方面。

1.政治站位还不够高。政治理论学习不够积极主动、不够深入系统，在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走上还有差距，政治敏锐性和洞察力不足，发现问题、分析问题、解决问题的能力有待提高，在不折不扣落实医疗保障决策部署上还有差距。

2.单位人少事多，工作开展难度大。目前，我局空编有6个，医疗保障事务中心实际在编的业务经办人员仅8人，工作人员紧缺，尤其缺乏临床医学、财务、法学类等专业人才，不能满足当前工作需要。特别是新医保信息系统上线后，操作规程较前更多，实行门诊统筹、扩大定点医疗机构和定点零售药店后，给医保基金监管带来了更大挑战，现有人员无法满足新的工作要求，工作开展比较困难，进度较慢。

3.经费不足，难以满足工作需要。因属于机构改革后新组建的部门，人员编制少，办公经费短缺，又因医疗保障工作覆盖面大、服务对象多、工作要求细，现有的预算经费不足以支撑医疗保障工作更深更细更好地开展。

4.协同合力监管机制不全。尚未引进第三方医保基金监管机制，仅委托商业保险公司经办城乡居民基本医疗县域外就医、意外伤害住院等相关业务；群众投诉举报线索较少，缺乏相互监督意识；信息化监管与大数据分析监管未能有效衔接。

5.斗争精神还不足。面对“三医联动”改革、信息化标准化建设、医保支付方式改革等重点难点任务时，还有畏难情绪和等靠思想，主动担当尽责不够；在打击欺诈骗保、维护基金安全工作中，还存在心慈手软、顾及情面、要求不严心理。

三、2024年工作打算

1.深化医疗保障制度改革。贯彻落实“互联网＋医保”服务，推动医保、医疗、医药领域“三医联动”改革；完善“综合柜员制”、“好差评”评价制度、“一站式服务”等制度；加快推进医保信息化标准化建设工作，加快激活电子凭证全覆盖进度；进一步探索职工门诊共济建设、DIP支付改革建设，加快构建多元医保支付体系；全力深化医保改革，提升信息化服务能力。

2.提升医保经办队伍素质。选拔更多优秀人才加入医保队伍，充实医保队伍工作力量，提升医保队伍业务能力；加大对经办人员培训力度，落实“六统一”“四最”服务标准，优化服务能力，提升经办水平；严格执行制度监督，念好作风建设紧箍咒，提高医保队伍素质水平，做“清廉医保”明白人。

3.强化医保基金监管。提升执法人员执法素质，加强对执法人员的培训力度；加强对民营医院、乡镇卫生院、县级医院、定点药店的日常监管，强化现场检查、专项巡查、医药机构自查自纠等方式的医保基金监管频次和力度；充分发挥智能监控和审核作用，依托省医疗保障信息平台对医保基金结算单据全面智能审核，在重点机构、重点领域推行场景监控，应用医保智能场景监控系统，实行精细管理，对欺诈骗保行为实行精准打击。

4.巩固乡村振兴健康帮扶成果。全面贯彻落实政策文件精神，建立与民政、乡村振兴、税务等部门信息共享机制，持续开展防止因病致贫动态预警监测，精准研判困难群众身份，及时落实帮扶政策；建立长效机制，确保困难群众“三重保障”落实落细，严防因病致贫、因病返贫现象发生；加大对困难群众、特殊人群帮扶力度，保障全覆盖参保。

5.打好医保领域民生保障仗。着力打通为民服务的“最后一公里”，持续优化“县乡村（社区）一体化”服务，进一步落实异地就医结算制度；持续加强对148家定点医疗服务站点参保登记、信息变更及查询等下放事项的指导培训，推进“三级经办服务”体系建设；加快推进医保关系转接、生育保险待遇核定与支付事项“跨省通办”，进一步提高人民群众的幸福感、获得感、安全感。

6.持续加强医保真抓实干。2024年，我局将加大与省、市的衔接和汇报力度，做实基础性工作，持续优化医保领域便民服务，提升医保经办管理服务体系能力建设和医保规范化管理水平，力争2024年医保管理服务真抓实干得到省政府督查激励。