今年以来，靖州县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九届历次全会精神，在县委、县政府的坚强领导和市局的精心指导下,全局上下团结一心、忠实履职，聚焦省、市、县医疗保障工作重心，围绕服务标准化、管理规范化、业务精细化、运行智慧化目标，压实工作责任，强化工作措施，扎实推进各项工作，全县医疗保障工作取得显著成效。现将2022年度工作总结如下:

一、工作开展情况

1.切实加强党建工作力度，队伍建设坚实有力。一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，提升党建引领作用。认真履行党组书记党建工作第一责任人职责，坚持把党建工作摆在重要位置，每季度至少召开一次党组会分析研判党建工作，做到与业务工作同部署、同落实、同考核。加强干部职工管理，认真组织学习怀化市欺诈骗保案件和身边人的违法典型案例，提高政治敏锐性，提高主动拒腐防变的政治自觉性。丰富党内组织生活，组织党员干部前往新厂红军长征纪念碑等地开展党日活动、志愿服务。二是推进清廉医保建设，加强廉政教育。出台了《靖州县医疗保障局推进“清廉机关”建设实施方案》，完善相关工作机制与人员配备，围绕“四风”问题开展制度化、常态化检查督查，在党组会、中心组学习、机关干部会及重大事项决策前，组织党纪法规知识学习，引导党员干部划清红线、筑牢底线。打造廉洁氛围，规划设计办公楼廉洁文化，营造良好的廉政文化氛围。三是加强干部队伍建设，提升精气神。通过定期召开党风廉政建设专题会、讲廉政党课、开展廉政谈话等方式，将为人民群众管好“救命钱”作为思想的固态。认真落实机关绩效管理要求，严格上下班工作纪律，坚决杜绝无故脱岗、迟到早退等现象，在工作点滴间改进工作作风。

2.深入实施全民参保计划，超额完成全民参保任务。积极争取县委、县政府的重视，坚持早谋划、早部署、早行动，落实落细医保征缴各项工作，确保全民医保应保尽保。我县常住人口233638人，截至目前，参保人数236429人，其中城乡居民参保218767人，职工参保17662人，综合参保率达101.23%，超额完成上级给我县的基本医疗保险覆盖率95%的目标任务。

3.围绕基金安全运行政治任务，强化基金监管硬措施 。一是强化总额预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格执行医保基金总额预算规定，扎实做好定点医药机构协议管理，加强监督考核评价。二是严格基金审核结算。坚持从源头上防范医保基金违规支出风险，严格费用审核，降低医疗机构的不合理支出。三是扎实推动问题整改见底清零。全面梳理45个市级交叉督导检查发现的违规问题，并建立问题台账，对照台账，逐一销号，推动问题彻底整改、全面清零。目前，市交办的问题全部完成整改;追回定点医疗机构违规金额26.83万元，办结行政处罚案件6个，行政处罚71.71万元，有关问题线索已移交县卫健局。组织全县定点医药机构自查整改，完成对所有医药机构督导检查全覆盖。四是有序开展集中整治“回头看”。今年4月，组织召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作部署会，并印发《靖州县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》、《靖州县开展打击欺诈骗医保基金专项整治行动实施方案》;全力组织各定点医药机构开展自查自纠，积极开展基因检测、血液透析等重点领域问题查摆，查出问题177个，已全部整改到位，涉及违规金额256892.45元，已全部退回,并上解到基金专户;配合公安部门对怀化长城医院、市医疗保障局对怀化众欣一医院问题核查;配合市人大对县人民医院、甘棠卫生院等医疗机构开展社会保障一法一条例执法检查。五是深入开展集中宣传月“七个一”宣传活动。今年4月，我局采取“七个一”即“举行一次公开承诺”、“发起一个守法倡议”、“打造一些宣传载体”、“组织一轮网络答题”、“征选一部普法短片”、“曝光一批典型案例”、“选聘一支监督队伍”的模式，深入开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，进一步筑牢医保基金安全监督防护线。六是全力配合预算执行情况审计。我今年4月，县审计部门对我局开展了预算执行情况的审计，对审计部门反馈的问题，我局认真研究，积极整改。针对审计反馈的个别死亡人员继续享受普通门诊、特殊门诊待遇的问题，立即组织人员开展核实，查实后及时追回了违规享受的待遇资金3.67万元。同时完善定期收集参保人员死亡情况、及时比对医保信息平台数据的制度，加强稽查监督，规范日常管理。

4.全面落实医保待遇,持续提升医保经办服务体系和综合能力建设。一是全力落实医保各项惠民政策。扎实做好城乡居民“两病”门诊用药保障，截至9月底，全县落实“两病”待遇7740人，基金支付48.46万元，其中享受“高血压”门诊用药保障6217人，基金支付35.75万元，享受“糖尿病”门诊用药保障1523人，基金支付12.71万元，糖尿病合并高血压1100人，基金支付4.23万元。认真开展慢特病审核，审批办理特慢病卡727人，其中城乡居民 603人、城镇职工 118 人。二是全面提升医保经办服务体系建设。5月下旬，我局医保部分经办业务进驻县政务服务中心大厅;6月22日，县人民政府主要领导召开专门会议对全县医保经办服务体系和综合能力建设工作进行调度;6月23日，县人民政府常务会议听取并研究了县医保经办服务体系和综合能力建设工作，解决专项工作经费52万元;7月5日，县人民政府主要领导主持召开全县医保经办服务体系和综合能力建设会议以县人民政府办公室名义印发了《靖州苗族侗族自治县医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案》，对全县医保经办服务体系和综合能力建设工作进行安排部署;7月13日，又以县政府办名义召集各乡镇和有关单位分管领导、专干进行了工作培训，同时向各乡镇发放了《靖州县 2022 年城乡居民医保政策明白卡》、《医疗救助政策宣传资料》等相关政策宣传资料6万余份，全面铺开了我县医保经办服务体系和综合能力建设工作。并按省、市示范创建要求，我局安排专人负责医保经办服务规范化建设工作，积极推进示范点创建。同时，积极推动居民参保登记、异地就医备案、医疗救助申报等9项医保经办服务下沉到乡镇、村(社区)，畅通服务群众“最后一公里”。三是扎实推动医药耗材带量采购。严格落实国家药品和耗材集采政策，积极组织县内定点医疗机构做好报量采购，完成了十三省联盟集中带量采购工作。按期拨付第二批结余留用资金7200元，拨付国家集采药品和株洲联盟药品、耗材预付金107万元。按规定上报了医疗机构医疗价格动态调整数据。四是推动落实 DIP 支付方式改革工作。按照上级要求，我县结合靖州实际，制定了DIP支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，完成了 DIP专家库人员和住院年收入在100万以上的医院数据上报。确保我县已纳入改革第一批试点医院(怀化市第二人民医院靖州院区)和其他二级以上医院按期完成改革任务。五是积极推广医保电子凭证。为进一步推动医保电子凭证激活工作，今年7月，我局印发了《关于进一步做好医保电子凭证激活推广工作的通知》(靖医保函(2022)8号)，通过会议的形式鼓励县直各单位干部职工积极推广并激活医保电子凭证，要求各医药定点机构完成下达的医保电子凭证推广激活任务，并将医保电子凭证激活数量作为年终考核的重要依据。10月，我局通过与县教育局对接，结合“三整顿两提升”转变干部作风建设实践活动，积极开展医保电子凭证刷脸支付进校园活动，截至目前，已为中学生群体激活电子医保凭证2000余人。

5.强化定点零售药店规范管理,按政策完成特门药店资格重新评估认定工作。进一步加强和规范零售药店医疗保障待遇定点管理，4月13日，我县召开全县医保定点零售药店规范化管理工作推进会，要求从严把好“三关”(定点资格再认定，严把“入口关”;日常监管再升级，严把“经营关”;协议考核再强化，严把“履约关”)，强化经营服务行为日常监管、严格协议管理。会后，集体约谈了18家县内定点零售药店负责人，进一步规范了定点零售药店管理工作，推动定点零售药店自觉规范化经营。今年上半年，我局对辖区内68家2021年8月31日前确定的协议零售药店和提供“特门服务”零售药店，按照新的准入条件，逐一进行了严格的现场考核、评估、认定，对违规经营者者给予限期整改、暂停网络刷卡业务、暂停特门服务等处罚，完成零售药店覆盖检查100%。目前，保留了24家合规特门药店定点资格。

6.不断巩固拓展医保脱贫攻坚成果,扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作。积极落实困难群众参保分类资助政策。按照市级统筹要求，稳妥推进“六重医疗”保障向“三重”保障平稳过渡，继续向低保对象、特困人员、返贫致贫监测人员和边缘户实施大病倾斜政策，继续对特殊困难群体做好医疗救助托底保障工作。建立高额医疗费用支出筛查预警机制，我局已从6月开始，每月及时将监测对象、特困人员、低保对象、重度残疾人等困难群众累计自负费用超过7000元，稳定脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过20000元的相关人员信息推送给县乡村振兴局、县民政局等部门，组织各乡镇核实发生高额医疗费用人员的家庭情况，以便及时纳入监测范围、低保对象。对符合救助条件的对象加快落实医疗救助和再救助政策。1-9月，推送监测对象19人、特困人员2人、低保对象88人、重度残疾人65人、稳定脱贫人口61人和其他参保居民349人。

7.积极推进机构改革落地。我局积极争取县委、县政府主要领导高度重视，2022年5月，经县委编委会议研究，同意设立县医疗保障局基金核查和结算中心，设主任1名，副主任2名，为公益一类全额拨款事业单位，核定全额拨款事业编制6名，编制从县医疗保障事务中心空编中划入3名、全县编制总量内调剂3名，总体增编3人。

8.全面铺开城乡居民医保参保缴费工作。9月23日，我县2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作会议召开，会议宣读了《靖州县2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》，通报了各乡镇目前参保缴费情况，安排部署了全县城乡居民家庭账户结余资金用于2023年度参保缴费工作。全县2023年度城乡居民医保征缴工作已全面铺开。

二、真抓实干特色亮点工作

1.高规格推动医保经办服务体系和综合能力建设。6月22日，县政府主要领导召开专门会议对全县医保经办服务体系和综合能力建设工作进行调度；6月23日，县政府常务会议听取并研究了县医保经办服务体系和综合能力建设工作，解决专项工作经费52万元；7月5日，县人民政府主要领导主持召开了全县医保经办服务体系和综合能力建设暨医疗救助工作推进会，对全县医保经办服务体系和综合能力建设工作进行安排部署，通过县人民政府办公室名义印发《靖州苗族侗族自治县医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案》并发放至相关部门单位和各乡镇。高规格推进了医保经办管理服务体系和综合能力建设。

2.积极推动部分医保经办服务向乡镇下放。通过委托经办、代办、帮办等方式，积极推动居民参保登记、灵活就业人员增加登记、医疗救助申报等9项医保服务下沉到乡镇，其中3项向村（社区）下放。扎实做好医保经办服务15分钟服务圈等创新服务工作。

3.全力推动乡镇医保经办服务超标准化规范化建设。按示范创建要求，加快打造一批医疗保障服务窗口和基层服务示范点。截至目前，已按要求完成了县级经办窗口示范点和定点医院医保经办窗口标准化建设，完成了5个乡镇三级服务体系建设，其余乡镇正按标准化建设要求积极推进。

4.扎实开展医保政策进机关活动。为进一步推进“三走进 三促进”医保党建品牌活动，加大医保政策宣传力度，增强参保群众医保政策知晓率，9月2日，县医疗保障局组织了召开了医保政策宣传进机关活动动员会，会上宣读了靖州县医疗保障局《关于开展医保政策宣传进机关活动工作方案》，根据《方案》要求，医疗保障局全体干部分成9个小组分赴120余个县直机关、学校等企事业单位，全面铺开了医保政策进学校、进机关、进企业医保政策宣传活动，截至目前，宣传人次达万余人，进一步加大了对职工医保、城乡居民医保及职工医保门诊共济等政策的知晓率，全面落实了医保“三重保障”政策，切实提升参保群众、干部职工满意度，为推动全县医疗保障工作高质量发展奠定良好的基础。

5.家庭账户留余资金用于2023年度参保缴费工作。9月14日，县第九届人民政府第14次常务会议研究同意将我县城乡居民医保家庭账户留余资金以先缴后返的方式用于2023年城乡居民医保个人缴费。以县人民政府办公室名义印发《靖州县2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》，明确家庭账户留余资金用于2023年城乡居民医保个人缴费的工作步骤、入户确认等内容。切实维护了广大参保群众的合法权益。

三、2023年工作打算

1.全力做好2023年度基本医疗保险基金征缴工作。加强与税务、等部门协作配合，全力做好2023年度基本医疗保险基金征缴及医保政策宣传工作。

2.扎实推进医保经办服务体系和综合能力建设工作。按照省、市示范创建要求，全力构建县、乡镇、村(社区)和定点医院医保经办体系，进一步提升医疗保障服务能力和水平，切实打通医保经办服务全覆盖“最后一公里”。

3.持续加大打击欺诈骗保力度，切实抓好基金监管。进一步加强医保监督管理，持续开展打击诈骗医保基金专项整治行动。结合医保日常督查、医保服务协议管理，加强部门联动，保持监管高压态势，努力打造医保“零死角”监督环境，逐步形成不敢骗、不能骗的长效机制。

4.全面做好医保电子凭证推广普及工作。进一步加大宣传推广力度，督促县内定点医药机构宣传推广应用全覆盖，实现所有定点医药机构凭码就医购药，切实提高全县医保电子凭证激活率和使用率。

5.进一步巩固提升医保扶贫成果。加大省、市新出台的大病保险和医疗救助等政策落实力度，确保困难群众“三重医疗保障”落实落细。强化部门信息共享，加大医保防返贫致贫监测预警，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

6.积极落实DIP支付方式改革工作。严格按照《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》(怀医保发(2022)5号)文件要求的推进路径、时限要求、目标标准等，持续贯彻落实 DIP支付方式改革工作。

7.切实推进药品耗材采购管理工作。继续督促指导县内公立医疗机构开展好国家集采药品、耗材报量和采购任务。加强中选药品日常监测，不定期开展督导检查，即时掌握中选药品供应、采购和使用等情况，全力保障集采各环节顺利推进。

8.扎实推进医保管理服务真抓实干和重点民生实事项目各项工作。