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靖州县医疗保障局2020年度工作总结和2021年工作计划

发布时间:2021-02-03 14:01 信息来源:靖州县医疗保障局

   2020年是全面建成小康社会的决胜之年、是“十三五”规划的收官之年,也是医疗保障工作全面发力之年。在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下,我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚定不移贯彻新发展理念,进一步深化医疗保障制度改革,不断提高医疗保障治理能力。

  一、工作成效

(一)扎实推进党建、党风政风行风和意识形态工作

1.全面夯实党建基础,加强党风廉政建设。一是巩固拓展“不忘初心、牢记使命”的主题教育成果,通过自学和集中学习相结合的方式,借助“学习强国”“干部网络学院”等学习平台,深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,尤其是习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神以及习近平总书记在湖南考察时的重要讲话精神,自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作;认真组织开展“光影铸魂”电影党课活动,组织党员观看了《半条棉被》、《我和我的家乡》、《金刚川》、等优秀影片,广大党员深受教育。二是全力推进支部“五化”建设。投入2万余元用于支部阵地规范化建设,全年召开支委会12次,支部党员大会4次,支部书记上党课2次,党组书记上党课1次,主题党日活动12次,专题组织生活会1次。三是全面落实全面从严治党主体责任。坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导,坚决落实党中央、省委、市、委和县委重大决策部署,自觉在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同党中央保持高度一致,正确引领全体党员干部牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”,不断增强政治自觉,确保政令畅通;坚持把领导班子和班子成员落实全面从严治党主体责任情况纳入全局工作同研究、同部署、同落实、同考核,今年专题研究全面从严治党工作4次;修订完善了单位管理制度,堵塞管理漏洞,做到用制度管人管事;抓好作风大整顿、大整改,主动接受县纪委监委的监督,开展干部违规插手干预国土资源领域事务专项整治工作;持续正风肃纪,深入贯彻落实中央八项规定精神,完善纠治“四风”长效机制,加大对重点岗位和关键环节的监督检查,开展医保公职人员在医药行业参股自查、清理工作,开展医疗保障领域“群众烦心事”治理行动,严肃查处违规违纪行为,坚决整治群众身边的腐败和作风问题;开展警示教育、以案促改,引导干部职工挺纪在前不逾矩,从违纪案件中汲取深刻教训,守住廉政底线。

2.切实强化责任担当,不断健全意识形态及网络意识形态工作机制。严格落实意识形态工作责任制,切实担负起意识形态及网络意识形态第一责任人责任和党组班子“一岗双责”,引导教育干部职工注意言行举止,坚定政治立场。

(二)全力推进医疗保险全覆盖

1.全面推进全民参保工作。通过印制发放《医疗保障政策宣传手册》、集中宣传等方式广泛宣传医疗保障政策,提高政策知晓率和群众参保积极性;开展城乡居民保险费集中征收攻坚行动,依托街道、社区、村组基层工作人员力量,对城乡居民参保情况开展入户调查登记,摸清底数,全力推进医疗保险全覆盖。截至2020年12月底,辖区内城乡居民医保参保230478人,城镇职工参保17126人,异地参加城乡居民医保人数4371人、参加职工医保人数699人,基本医疗保险覆盖率96.66%(2019年常住人口26.14万人)。

2.进行数据清洗。协同税务部门,通过与相关部门数据比对、业务经办信息采集、数据库动态更新等措施,以身份证为基础,进行了数据清洗,切实解决了基础数据缺失错误、重复参保、数据内涵不一致等问题。

(三)决战脱贫攻坚常抓不懈

1.落实困难群众参保分类资助政策。根据中共靖州苗族侗族自治县委常委会议纪要〔2018〕第10次会议纪要,按怀办发电〔2018〕18号文件要求,由财政对建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分全额补贴。2020年我县共资助参保52042人,其中建档立卡贫困户45596人(2020年初,我县建档立卡贫困人口共45227人,11月底动态调整后43956人(新增369人,退出1640人))档外农村低保、特困人员2115人,城镇低保4387人(资助标准50%),边缘户86人(资助标准50%)),共资助1248.69万元,贫困人口参保率100%,做到了应保尽保、应补尽补。

2.全面落实贫困人口医疗保障政策。严格落实贫困人口报销比例提高10%、县域内普通疾病住院综合保障后实际报销比例达到86%、农村29种大病经转诊程序在县域外住院综合保障后实际报销比例达到80%、符合政策生育,在县域内住院分娩的综合保障后实际报销比例达到86%、大病保险起付线降低50%(4000元)、报销比例提高5%、取消大病保险报销封顶线等政策。截至12月底,贫困人口住院报销13679人次,提高10%报销比例金额542.02万元,其中县域内普通疾病住院11592人次,总费用5744.24万元,报销金额4809.93万元;29种大病经转诊程序在县域外住院557人次,总费用686.54万元,报销金额 598.18万元。

3.“一站式”结算专户资金足额到位。我县“一站式”结算平台2018年8月1日上线使用,严格按照《关于做好全省健康发扶贫“一站式”结算工作的通知》湘人社发〔2018〕46号文件要求;“按照合理分担、科学测算的原则,每个部门预拨2个月以上的备用金,实行一月一拨一结算,年底统一清算”。截至12月底,各部门共拨付备用金1301.25万元,上年度结余资金共324.24万元,支出1304万元,现专户结余资金共321.49万元,“一站式”结算专户资金按要求及时足额到位,没有发生一起因资金问题影响结算工作情况。有效解决了健康扶贫各项保障政策落地的“最后一公里”问题,保障贫困人口及时享受健康扶贫政策不延误。

4.政府代购扶贫特惠保。对全县建档立卡贫困人口全部购买了扶贫特惠保。截至12月底,普通住院享受扶贫特惠保2616人次,理赔金额97.51万元。

5.提高医疗救助水平。我县医疗救助已覆盖所有农村贫困人口。截至12月底,我县通过“一站式”结算窗口医疗救助建档立卡贫困人口共3277人次,救助金额198.33万元;对符合农村建档立卡贫困人口特殊病种门诊政策的人员进行了医疗救助,救助1454人,救助资金共79.06万元。

6.提升医疗服务保障能力。扎实落实“六重保障”机制,县域内4家县级医院、15家乡镇卫生院、6家民营医院全部执行贫困人口住院 “先诊疗后付费”和“一站式”结算政策。截至12月底,县域内医疗机构一站式结算11592人次,县域外一站式结算1086人次,县域内就诊率达91%。我县贫困人员财政兜底人数10753人次,县级财政兜底资金532.86万元。

7.驻村帮扶工作常抓不懈。我局为大堡子江冲村,前进村,渠阳镇友谊村的牵头单位,严格落实四支队伍集村部集中办公,单位主要领导坚持奋战一线,及时收集整改问题;帮扶责任人服从驻村工作队的安排,按期完成扶贫走访任务,扎实开展帮扶工作,积极推动贫困人口复工复产工作。今年已为江冲村、前进村、友谊村、渠江村解决扶贫经费4万元。

(四)全面落实惠民医保政策

1.城乡居民医疗保险:2020年度城乡居民医保人均财政补助标准和个人缴费筹资标准均在2019年基础上增加30元/人,个人筹资标准达到250元/人,各级财政补助标准达到550元/人,基金总收入19254万元,支出18741万元。其中县域内县级医院(包括民营医院)住院报销22640人次、报销金额6995.32万元;县域内乡镇卫生院报销4694人次,报销金额466.33万元;市级定点医疗机构报销16110人次(含怀化市二医院靖州医院),报销金额5820.23万元;省级定点医疗机构报销954人次,报销金额941.6万元;门诊统筹报销154228人次,报销金额1079.22万元;特慢病门诊报销32586人次,报销金额1930.39万元;特药报销176人次,报销金额146.21万元;“两病”门诊报销2052人次,报销金额13.21万元。

2.城镇职工医疗保险:截至12月底,我县职工医保共有各类参保单位408个,参保17126人,其中在职职工11414人,退休职工5712人。共征缴医疗保险基金7451万元,其中统筹基金4360万元,个人账户基金3091万元。城镇职工医疗保险费共支出7008万元。其中县域内县级医院(包括民营医院)住院报销4553人次、报销金额1993.38万元;市级定点医疗机构报销508人次,报销金额447.1万元;省级定点医疗机构报销342人次,报销金额488.73万元;其他零星报账报销60人次,报销金额50.97万元;特慢病门诊报销7484人次,报销金额349.49万元;特药报销48人次,报销金额52万元。

4.城镇职工大病互助:截至12月底,城镇职工大病互助基金收入217万元,支出218万元,累计结余249万元。

5.大病保险补偿:大病保险为市级统筹,具体由中国人寿保险公司承办,2020年大病保险筹资标准为65元/人。截至12月底,全县城乡居民大病保险共补偿5947人次,补偿金额1445.77万元;贫困人口补偿3123人次,补偿金额575.47元。

(五)医疗保险市级统筹工作有序开展

1.认真做好前期筹备工作。一是成立了医保市级统筹工作专班,加强了组织领导,确保工作落地落实。二是摸清了基金底数。财政部门、困难企业拖欠的城镇职工医保基金进去了清理,摸清了基金结余、历年拖欠定点医疗机构合理费用情况。三是解决历史遗留问题。拨付历年拖欠定点医疗机构合理费用,对2017年-2019年定点医疗机构突破“总额控制”后发生的医保费用按截至2019年底历年来基金累计结余给予分口径支付(即城乡医保资金和职工医保资金分别按原口径支付)2809.38万元,医保挂2019度欠费账444.62万元。

2.按期完成医保审计工作。一是配合市审计组完成对我县的医保基金审计工作。二是认真做好医保审计问题整改工作。成立了整改工作专班,制定了整改方案,明确了整改措施、整改负责领导、整改责任人以及整改完成时间节点,确保了问题清零。

3.如期完成医保基金归集工作。按照市医疗保障局的要求,在规定时间节点将医保基金划拨到市级财政专户。

(六)严格执行新的医疗服务价格

1.加强宣传动员。召集医疗机构负责人召开医疗机构医疗服务价格调整工作会议,及时传达省市关于医疗服务价格文件精神,要求从思想上高度重视,从行动上抓好落实,及时调整医保信息系统价格,确保10月1日开展执行新的医疗服务价格。

2.加强监督检查。安排专人对医疗机构调整价格情况进行指导,通过网上浏览、实地检查等方式,确保医疗机构调价准确,防止超标准收费现象。各公立医疗机构均在10月份执行新的医疗服务价格标准。

(七)加强对定点医药机构的管理

1.加强日常监管。对定点医药机构建立日常监督检查机制,通过医保信息系统定期浏览在院病人医疗费用使用情况,特慢病门诊用药情况,加强事前、事中监督。

2.开展定点药房考核。为加强对定点药房的管理,提高基金使用效率,组织三个检查组,对辖区内定点药房开展医药服务情况进行考核,考核结果直接和预留金拨付挂钩。通过对定点药房的考核,进一步规范了药房的医药服务行为,提高了服务质量。

(八)开展支付方式改革

为了提高基金使用效率、维护基金安全,结合我县医保工作实际,开展了医疗机构总额预算与单病种支付方式改革。辖区内所有医疗机构均按年度总额预算按月支付,超过月支付限额的暂扣,未超过的据实支付;县人民医院和怀化市第二人民医院靖州医院开展单病种付费,截至10月底,按单病种付费的共有23个病种。

(九)多措并举保基金安全

1.规范中医诊疗服务项目。2020年1月6日-10日,组织相关人员到部分乡镇卫生院对中医服务项目开展专项检查。通过检查发现穴位贴敷超标准收费;中医定向透药项目,使用的电极片具体治疗实际“无药”,但是按照中医定向透药项目进行收费。共核减违规金额81.45万元。通过此次专项检查,规范了我县中医诊疗服务项目的收费标准。

2.开展联合检查。2020年4月27日晚,我局和县纪委开展联合检查,临时抽调21人,其中纪检部门抽调14人,医保部门抽调7人,组成7个小组,对我县江东卫生院、渠阳镇卫生院、复康中医医院、爱尔眼科医院、康寿中医医院、旺旺医院、天祥医院、谐和医院,共8家协议医疗机构进行了检查。经查,7家被检查的协议医院都存在住院病人违规挂床住院的现象,江东卫生院、天祥医院、谐和医院还有虚记医疗费用行为,渠阳镇卫生院无人值班情况,对7家定点医疗机构负责人进行集体约谈,对放宽住院指征、挂床住院病人,医保支付金额全部拒付,拒付资金113674元。

3.开展定点医药机构自查。4月30日,我局对各协议医药机构下发了《关于开展协议医药机构欺诈骗保行为自查自纠的通知》(靖医保函〔2020〕3号),要求各协议医疗机构对照要求进行自查自纠。通过自查自纠,25家协议医院自查违规金额共计107894.38元。经党组(扩大)会议研究决定,对自查的违规金额全部给予追回。

4.开展专项检查,同时对自查自纠情况进行复核。从相关部门抽调人员,组成2个检查小组,从5月7日开始对辖区定点医疗机构进行全覆盖、无死角的检查。一是县医保、县公安、县纪委对天祥医院进行了联合调查,对其虚假住院违法行为,于6月4日移交公安部门处理,并暂停对天祥医院医保结算业务。二是县纪委、县医保组成联合调查组,对怀化鹤城长城医院虚假住院,虚增医疗费用等违法行为进行了调查核实,于7月24日移交公安部门立案侦查。三是对复康中医医院和康寿中医医院违规违法行为做出追回医疗保险金和行政处罚的处理。康寿中医医院:追回违规和骗取的医保基金48057元人民币,暂停服务协议1个月,对欺诈骗保行为涉及金额31143元人民币处予3倍罚款,罚款金额93429元人民币;复康中医医院:追回违规和骗取的医保基金28327.03元人民币,暂停服务协议1个月,对欺诈骗保行为涉及金额22589.03元人民币处予3倍罚款,罚款金额67767.09元人民币。四是对违规挂床住院行为进行专项检查。5月22日至6月20日对所有25家医疗机构开展了夜查(晨查),7家医疗机构共21人检查时不在床,经党组(扩大)会议研究决定,给予拒付不在床病人该次住院期间医保费用。拒付医保费用45211元。五是对渠阳镇江东卫生院和渠阳镇卫生院进违规违法行为做出追回医疗保险金和行政处罚的处理。渠阳镇江东卫生院:追回基本医疗保险基金14760.93元人民币,对套高收费、虚记医疗费用涉及金额9696.93元处2倍罚款19393.86元人民币。渠阳镇卫生院:追回基本医疗保险基金31505元人民币,对虚记医疗费用涉及金额617处2倍罚款1234元人民币。六是对靖州爱尔眼科医院、靖州旺旺医院、靖州谐和医院违规违法行为做出追回医疗保险金和行政处罚的处理。靖州爱尔眼科医院:追回医保基金共计48165.75元,罚款22002.00元人民币;靖州旺旺医院:追回医保基金7605元,罚款15210元。(备注:2019年10月22日前为靖州安贞医院);靖州谐和医院:追回医保基金145938元人民币,罚款47280元,暂停协议执行1个月。

5.开展挂床住院专项检查行动。2020年5月下旬开展对25家医疗机构挂床住院夜查(晨查)进行专项检查行动,实现全覆盖。检查发现21个病人检查时不在床,给予拒付21个病人该次住院医保费用,共计45211元。

(十)统筹抓好抓实新冠肺炎疫情防控工作

坚决贯彻落实新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作领导小组指挥部和上级医疗保障局的部署要求,结合部门的职能和实际,放弃春节休假及节假日,从大年初一就取消休假,全面投入到新冠疫情防控的战斗中来。按照习近平总书记提出的:“疫情就是命令,防控就是责任”总要求,落实国家医保局“确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”的“两个确保”要求,有效抑制疫情蔓延,保障人民群众生命安全和身体健康安全,强化新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,经局党组研究决定,成立新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组。领导小组负责新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的医疗保障、疫情应对、宣传引导和联防联控等工作,切实加强对防控工作的组织领导,确保各项防控措施落实到位。

1.及时做好救治费用的保障。为认真落实习近平总书记关于新型冠状病毒感染肺炎疫情的重要指示精神,国家医疗保障局要求全国医保系统按照“两个确保”做好救治保障,确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。我局党组研究决定:①将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目,全部纳入医保基金支付范围。②保证及时支付患者费用,特别是发挥医疗救治资金的兜底保障作用,打消患者就医顾虑。③对救治的医院,医保部门将预付资金减轻医院垫付压力,患者医疗费用不纳入医院总额预算控制指标。④疫情初期给予县人民医院、怀化市第二人民医院靖州医院预付医保基金各50万元,保障患者能够得到及时救治;2月18日再次给予各定点医疗机构预付三个月医保基金1944万元。

2.积极进入集中隔离点、牵头扶贫村、社区协助开展防控工作。我局坚持把疫情防控工作作为最重要的工作来抓,深刻认识做好疫情防控的重要性和紧迫性,强化风险意识,坚持底线思维,坚决打赢疫情防控阻击战,进一步压实责任,严格落实多项防控措施,坚决遏制疫情蔓延势头。我局共抽调28人参与全县的疫情防控工作。2人到大堡子前进村、2人到大堡子江冲村,2人到渠阳镇友谊村,1人到渠阳镇渠江村,参与乡镇、村的疫情防控工作。4人到县集中隔离点协助做好集中隔离各项工作。17人深入社区开展疫情地毯式排查防控工作,对出入卡点人员进行通行证和身份证身份核实,体温检查,并做好审核登记和排查记录。工作效果显著,不留死角。

3.多次召开防控专题会,切实做好业务与防控有效衔接

一是首先全面摸排本局人员和家属是否有疫区商务、务工、求学、逗留的情况,便于及时发现,及时上报处理。

二是加强日常管理,严肃工作纪律。全局干部职工服从安排,迅速开展政策宣传,听从指挥。积极参与疫情防控知识普及和宣传工作,帮助疏导群众情绪,消除思想包袱,自觉做到不造谣、不信谣、不传谣。

三是做好业务大厅、“一站式”服务大厅的全面消毒,确保前来办事的人民群众的健康安全。精准实策,防控和经办两不误。从严从细做好新冠肺炎防控期间医保经办工作,保障防控期间参保群众及时享受各项医疗保障待遇,经办服务不因疫情而停滞。一是创新服务方式,倡导“不见面”办,实现预约办和电话办;二是建立“绿色通道”,实现“及时办”;三是放宽相关业务办理时限,实行“延期办”,延长定点医药机构医疗、药品费用结算单报送时限,在系统中将特慢病门诊由以前的月限额调整成季度限额。

二、存在的困难和问题

1.医保基金支付风险大。医疗保障扶贫政策执行后,大幅度减轻了贫困人口的就医负担,同时,也刺激了贫困人口的医疗需求,住院率和医疗费用大幅增长,医保基金支付风险大。

    2.信息化建设水平低。目前,我县城乡居民医保仍是使用医疗证,给参保居民在办理缴费、就医和补偿结算等方面带来不便。

3.监管方式单一。医保监管人员人手严重不足,监管手段和方式单一,导致医保监管存在死角。

三、2021年工作计划

1.加强基金风险防范。科学编制医疗保障基金收支预算,全面实施预算绩效管理,实现基金中长期精算平衡,健全基金运行风险评估、预警机制,确保基金运行稳健可持续。加强基金监管。进一步健全基金监管体制机制,建立内外联动的综合监管体系,发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用,切实强化医保基金监管能力配置。创新基金监管方式,建立监督检查常态机制,充分运用信息化手段发现和处置线索,进一步用好飞行检查,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。保持打击欺诈骗保高压态势,推行守信联合激励和失信联合惩戒,坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。加大对欺诈骗保行为的惩处力度,将打击欺诈骗保工作纳入重要议程,作为常态工作来抓,抓住重点,扫除盲点,加大督查力度,严查违法违规行为,严格履行医保服务协议,加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理,确保基金使用高效安全。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。依法依规加大行政处罚力度。

2.创新医保协议管理。经办机构及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,注重加强对定点机构履行协议的监督考核,严格落实协议管理制度,强化与定点医疗机构的谈判机制,将服务规范、服务质量和医药费用控制各项指标纳入协议范围,明确违约责任及处理办法。

3.推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,推进大数据应用,逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主,按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式,探索医疗服务与药品分开支付。

4.全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术,应用完善智能监控规则,提升智能监控功能。推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。

5.做好医疗保障扶贫工作。紧紧围绕健康扶贫“六重保障”主线(基本医疗保险、大病保险、医疗救助、定点医药减免、财政兜底),扎实做好我县贫困人口各项医疗保障政策,巩固医疗保障措施,提升服务能力。

6.全面加强医保队伍建设。全面夯实“党建引领,医保惠民”党建品牌基础,加强全县医保系统党的建设,强化政治学习,加强党风廉政建设,努力打造“对党忠诚、为民务实、敢于担当、勤政廉政”的医疗保障队伍。