靖州县城区雨污分流管网改造项目“7·9”一般坍塌事故综合调查报告
发布时间:2024-10-28 11:19 信息来源:靖州县应急管理局
2024年7月9日16时35分,靖州县城区雨污分流管网改造项目渠阳镇飞山北路东侧路段路面沟槽清土作业过程中发生一起沟涵基础坍塌事故,造成1人死亡,直接经济损失201.55万元。
接到事故报告后,靖州县人民政府领导高度重视,立即安排县住房和城乡建设局、县应急管理局、县公安局、县总工会等部门配合项目建设、施工单位做好家属安抚和善后处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)和《湖南省人民政府关于印发<湖南省生产安全事故调查处理办法>的通知》(湘政发〔2022〕9号)等法律法规及规定,2024年7月12日经靖州县人民政府批准,成立了由县委常委、县人民政府常务副县长易美霞同志任组长,县应急管理局局长杨午棠任常务副组长,县应急管理局总工程师曾培培、县住房和城乡建设局副局长武仲辉、县公安局副局长姚凌、县总工会副主席罗和平任副组长,县应急管理局、公安局、总工会、住房和城乡建设局相关工作人员为成员的靖州县人民政府城区雨污分流管网改造项目“7·9”一般坍塌事故调查组。事故调查组下设技术组(含应急处置评估组)、管理组、综合组。聘请湖南省建筑安全专家肖建华、牟位强参与本次事故调查。邀请靖州县纪委监委成立事故追责问责审查调查组,对相关部门公职人员涉嫌失职渎职问题开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、询问谈话、查阅资料、调查取证等综合分析和论证方式,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了加强和改进工作的措施建议。
经调查认定,该事故是一起因路基土体及路面结构坍失稳塌造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故项目工程基本情况
1、事故项目基本情况
工程名称:靖州县城区雨污分流管网改造项目(以下简称事故项目)。
工程地点:靖州县渠阳镇飞山北路东侧城区雨污分流管网改造项目施工工地(以下简称施工工地)
项目工程规模:靖州城区范围内雨污分流管网,计划总投资280.2767万元。
项目工程内容:新建DN1000管网835米、DN800管网20米,DN300管网185米、DN600管网150米,并配套检查井31座,路面修复3850平方米。
2023年12月11日,湖南省郴州建设集团有限公司与靖州县住房和城乡建设局签订项目施工合同,并于2023年12月14日成立项目部,任命黄勇为项目经理,负责履行事故项目负责人职责,配备有安全员、施工员等安全生产管理人员,安全员为曹密,负责事故项目现场施工安全,施工员为黄民冲,负责事故项目现场施工管理。
2、事故项目建设相关单位情况
建设单位:靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局。
施工单位:湖南省郴州建设集团有限公司(以下简称郴州公司)。
监理单位:湖南省怀化市建设工程监理有限公司(以下简称监理公司)。
(二)事故单位安全管理情况
1、湖南省郴州建设集团有限公司(系事故发生单位)
(1)基本情况
该公司成立于1952年8月,系项目承包公司,公司地址在湖南省郴州市北湖区人民西路29号郴建集团办公楼三楼301-310室,法定代表人为曾庆军,统一社会信用代码:914310001877600416,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、公路工程电力工程、地基与基础工程、机电工程、消防工程、水利工程、园林绿化工程、环保工程的施工,建筑行业(建筑工程)设计,工程管理服务,工程造价专业咨询服务,房屋建筑工程及市政工程监理,承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程等业务。现有在职员工2000余人,有建筑业企业资质(建筑工程施工总承包壹级,市政公用工程施工总承包壹级)。
(2)安全履职情况
公司于2023年12月11日同靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局签订施工合同,并于2023年12月14日成立项目部,并授权委托黄勇为项目经理,负责履行事故项目负责人职责,配备有安全员、施工员等安全生产管理人员,安全员为曹密,负责事故项目现场施工安全,施工员为黄民冲,负责事故项目现场施工管理。
(三)事故相关单位安全管理情况
1、靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局
(1)基本情况
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局作为该项目的甲方,2023年12月11日与乙方(湖南省郴州建设集团有限公司)签订《靖州县城区雨污分流管网改造项目(节余资金)施工合同》,并安排靖州县住房和城乡建设局污水处理监督办主任陈利建对项目负责。
(2)安全履职情况
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局作为该项目的甲方,项目在实施过程中,由负责人陈利建对该项目安全生产情况进行指导服务。
2、湖南省怀化市建设工程监理有限公司
(1)基本情况
湖南省怀化市建设工程监理有限公司成立于2000年10月12日,公司注册地址为湖南省怀化市鹤城区南环路600号金磊富域写字楼10楼1004号,法定代表人杨煊,统一社会信用代码91431200722579966H。经营范围:建设工程监理;测绘服务;水利工程建设监理;文物保护工程监理。一般项目:工程管理服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);工程造价咨询业务;政府采购代理服务;单建式人防工程监理。现有员工300余人,具备房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级资质。
(2)安全履职情况
公司于2023年12月13日同靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局签订《建设工程委托监理合同》,并按照合同约定,于2024年3月成立靖州县城区雨污分流管网改造项目(节余资金)监理部,任命沈源东为监理部总监,刘刚任专监,储吉敏为监理员,从事该项目的监理工作。
(四)事故发生经过
2024年7月9日7时,施工单位开始进行路面破除及开挖,开挖深度3米。
2024年7月9日16 时30分,施工单位工人龙许梅进入开挖沟槽内进行清土作业。
2024年7月9日16时35分左右,施工单位龙许梅(女)在清理沟槽底部土方时,毗邻既有石砌管涵侧壁失稳导致管涵上部土体及路面结构坍塌,龙许梅被掩埋。施工现场人员马上组织救援,因路面结构混凝土块较重,救援缓慢,立即分别拨打了119、120 电话。
(五)事故现场情况
事故发生地点为怀化市靖州县城区雨污分流管网改造项目现场,具体位置在渠阳镇飞山北路东侧雨水检查井Y30-Y20之间(Y30往Y29方向7.4米),管沟底部深度为3.4米,详见事故现场平面示意图。
相邻区域情况:事故发生地西面为渠阳镇人民政府,东面为临街门店(三胖鲜果、怀仁大药房),南北向为飞山北路东侧道路,地理坐标为东经:109°40'44",北纬:26°35'5"。
该工程事故发生位置现场沟槽开挖为垂直开挖,未按设计放坡,深度为3.7米;侧壁除局部存在毗邻涵管外均为素填土;毗邻既有涵管位于沟槽东侧,底部距地面约1.3m,侧壁为约0.4m宽片石砌体,顶部为混凝土盖板,盖板上为填土及路面结构。
现场坍塌为既有涵管侧壁、上部土体及路面结构,长度约30m。详见事故现场照片及事故现场平面示意图。
事故现场平面示意图
事故现场照片
(六)事故现场应急处置及善后情况
2024年7月9日16时40分,现场施工员黄民冲拨打119救援电话和120急救电话,接着电话通知业主代表陈利建。
2024年7月9日16时40分至50分,靖州县分管城建副县长以及消防、应急、卫健、公安、住建及属地乡镇等相关部门工作人员先后赶往现场进行联合救援。消防救援人员赶到事故现场开展救援工作。
2024年7月9日18时40分,经各部门积极救援,龙许梅被救出并送至怀化市第二人民医院靖州分院抢救。
2024年7月9日20时30分,医院方面宣告抢救无效死亡。
事故发生,靖州县人民政府领导高度重视,立即安排县应急管理局、县住建局、渠阳便民服务中心等部门相关负责人紧密配合项目建设、施工单位立即做好遇难者家属安抚和善后赔偿工作,当日晚项目施工单位与遇难者家属达成赔偿协议,死者遗体被运往狮子山陵园保存,目前家属情绪平稳。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
龙许梅,湖南省靖州苗族侗族自治县渠阳镇西街社区居委会四组人,湖南郴州建设集团有限公司工人。
按照事故经济损失统计相关规定和要求,对事故直接经济损失进行统计,事故直接经济损失为201.55万元。
二、事故原因分析
(一)直接原因
施工单位在沟槽土方开挖过程中,未按要求放坡开挖也无任何支护措施,沟槽东侧紧邻的旧石砌管涵侧壁失稳,导致旧管涵壁石块、管涵上部土体及路面结构坍塌。
(二)间接原因
1、建设单位:不具备开工安全条件即允许施工单位施工,未按要求支支付安全文明施工措施费,未严格督促施工、监理单位关键岗位人员到岗履职。
2、施工单位:关键岗位人员到岗履职差,未定期对项目施工现场进行检查,进场作业人员安全教育培训、交底流于形式;沟槽开挖专项施工方案无针对性和指导性,未明确具体开挖支护方式且无相关安全保障措施,未有效识别毗邻的旧管涵可能造成的安全风险且未采取有效安全防范措施,未按要求进行施工监测;未按要求开展易导致发生高处坠落、坍塌等事故的安全隐患排查。
3、监理单位:对不符合要求的沟槽开挖专项施工方案审查通过,监理实施细则未明确沟槽开挖坡度控制或支护等安全监理内容,未提供沟槽开挖监理旁站记录,对现场沟槽垂直开挖且未采取支护措施的重大事故隐患视而不见,且未督促施工单位整改,也未向建设单位、监督机构报告。
三、行业主管部门履职情况
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局的安全监管情况
1、部门职能
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局负责拟定建筑安全生产政策、规章制度、技术标准并监督执行;指导、监督全县房屋建筑和市政基础设施建设工作的安全生产工作,依法对应当办理施工许可手续的房屋建筑和市政基础设施施工安全生产实施监督管理,加强在建工程消防监督管理,依法查处建筑安全生产违法违规行为。负责全县房屋建筑和市政基础设施施工工程勘察、设计、施工、监理等活动和房地产开发、物业管理等产业的安全生产监督管理工作。组织公共安全、防空防灾安全宣传教育。指导监督城市供水、节水、污水处理等市政公用设施建设、运营、维修改造的安全生产管理和相关应急管理工作。
2、安全履职情况
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局根据行政审批服务职能,于2024年1月25日向业主单位核发了建筑工程施工许可证,2024年3月21日通过了开工前安全条件审查,并将该项目在湖南省工程项目动态监管平台调整为在建状态,同时委派建设工程质量安全监督站工作人员明波、储雨佳组成监督组对该项目进行质量安全监督,由明波担任监督组组长。监管过程中,监管人员每月至少落实一次抽查、监管工作,并对监管中发现的安全隐患下达整改通知。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
湖南省郴州建设集团有限公司:
(1)落实安全生产教育和培训不到位。施工人员在上岗前虽进行了安全教育培训,但培训工作流于形式、走过场,未能将培训工作真正落到实处。
(2)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位。对存在的事故隐患未及时采取有效措施予以整改。
(二)事故相关单位
1、靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局:
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局作为该项目的甲方,负责人为陈利建,项目在实施过程中,陈利建对该项目安全生产工作敏感性不强,对该项目生产经营活动中存在的安全隐患履行指导服务职能不力。
2、湖南省怀化市建设工程监理有限公司:
湖南省怀化市建设工程监理有限公司作为该项目监理单位,审查通过了不符合要求的沟槽开挖专项施工方案,监理实施细则未明确沟槽开挖坡度控制或支护等安全监理内容,未提供沟槽开挖监理旁站记录,对现场沟槽垂直开挖且无支护的重大安全隐患视而不见,且未督促施工单位停工整改,也未向建设单位、监督机构报告。
(三)有关监管部门
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局:
靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局作为该项目的行业监管部门,由建设工程安全和质量监督站副站长明波及建设工程安全和质量监督站工作人员储雨佳对该项目进行行业监管,在监管过程中,存在履行安全生产行业监管职责不力,对事故安全隐患整治不力等问题。尤其是针对事故项目,存在不具备开工安全条件即允许施工单位施工;施工过程中未严格督促施工、监理单位关键岗位人员到岗履职。虽然要求施工方按照涉及预留安全距离、放坡等方式做好安全措施,但未能严格督促落实。
五、对事故相关责任人员和单位的处理建议
(一)建议不予追责人员
龙某鉴于在事故中死亡,不予追究责任。
(二)建议行政处罚的单位
1、湖南省郴州建设集团有限公司
落实安全生产教育和培训不到位;落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,未能及时发现并消除事故隐患,致使事故隐患未能得到及时有效的整改;重生产,轻安全,未严格落实狭窄空间作业的安全要求,对施工现场存在垮塌风险的老旧排水沟渠缺乏科学研判,以点带面,盲目乐观。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第四条第一款、第二十八条、第四十一条第二款,对事故的发生负有责任。建议由靖州苗族侗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定对其予以行政处罚。
2、湖南省怀化市建设工程监理有限公司
在履行监理人义务的过程中,审查通过了不符合要求的沟槽开挖专项施工方案,同时存在不按合同约定的工作内容开展工作,未尽到合同约定的“监督检查工程的文明施工及安全保护措施”的义务,对施工中存在的安全隐患视而不见,暨未督促施工单位停工整改,又未向建设单位、监督机构报告。对事故发生负有责任,建议由靖州苗族侗族自治县住房和城乡建设局依据相关法律法规对其予以处罚。
(三)其他单位和人员
1、党政纪处分。对于在事故调查过程中发现有关监管部门人员(2人)和事故相关单位人员(1人)履职方面的问题及相关材料,移交县纪委监委。
2、行政处罚。对事故调查过程中发现的有关企业人员(共2人)违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的问题及相关材料,移交相关部门依法处理;对其他4名有关企业人员建议按照单位管理制度予以处理。
(四)其他建议
责成靖州县住房和城乡建设局向县委、县人民政府作出深刻的书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
该起事故充分暴露了建设施工领域项目审核把关不严、人员教育培训不够、安全隐患排查治理不实、行业监管缺位等诸多问题,下一步,全县各级各部门、各行业领域要深刻吸取“7·9”一般坍塌生产安全责任事故教训,举一反三,要严格压实各方责任,要重点开展隐患排查治理,要深入开展人员教育培训,要认真开展行业监督管理,切实消除各类风险隐患,严控事故发生。
(一)要严格落实行业监管职责,切实推动企业安全生产主体责任落实。一是行业监管部门在对行业类企业、工程项目等进行行业监管时,务必要认真履职,避免重检查、轻执法、走过场的情况发生,同时,要推动企业严格落实主体责任,要把双重预防机制和企业派驻制的优势作用发挥出来;二是建设单位在签订项目合同后,要及时提供与施工安全相关的资料,要及时支付安全文明施工措施费,要严格落实建设单位安全首要责任,严格督促施工、监理单位关键岗位人员到岗履职;三是施工单位要加强关键岗位人员到岗履职,定期对项目开展安全检查,对进场作业人员进行有针对性的安全教育培训和交底。施工前应编制有针对性的能实际指导施工的专项施工方案,方案中要明确相关安全保障措施。施工前应有效识别施工场地周围的安全风险,且在施工过程中采取有效的安全防范措施。要按要求进行施工监测,要按要求开展事故隐患排查整改工作,安全员要做好日常巡查,及时发现安全隐患,及时整改,确保施工安全。四是监理单位对各类专项施工方案应严格把关审查,监理实施细则要明确相关安全监理内容,及时做好监理旁站工作并做好记录,要加强现场施工检查,加强安全隐患排查,及时下发隐患整改通知单且督促施工单位及时整改,如发现重大安全隐患后,施工单位不整改或不及时整改时,要立即向建设单位、监督机构报告。
(二)要全力开展隐患排查治理,切实预防和消除各类风险隐患。各乡镇、行业监管部门必要全面、细致、认真地开展辖区属地、行业领域隐患排查治理工作,要全力推动怀化市安全生产“八项机制”“三查一曝光”措施落地落实,积极推动企业自查、行业互查、专家诊查,有效的发现和消除各类安全隐患,确保事故发生率降到最低。同时,要严格落实隐患整改“一单四制”要求,要定期开展隐患整治“回头看”,要加大监督检查和执法工作力度,特别是对高危重点企业、重点项目及相关的服务监督公司等,是监管执法的重中之重,要杜绝走过场的现场,坚决遏制各类事故发生。
(三)要认真开展宣传教育培训,切实提升企业职工安全素质。该起事故发生的另一个原因就是工人缺乏基本安全风险辨识能力和防范意识,在进入项目工地进行施工作业前,未能及时发现施工现场存在的安全隐患,其根源在于企业未认真落实日常安全教育培训制度,导致工人基本安全风险辨识能力不足以及安全防范意识淡薄。各行业监管部门要对监管的行业领域企业全面深入并持续性的开展安全生产宣传教育培训活动,要督促企业认真开展安全生产宣传教育,定期开展安全生产培训,切实提升企业员工的风险辨识能力,让企业员工熟悉并学会安全操作流程,确保从根本上消除事故风险。
(四)要全面加强警示教育,切实强化社会监督。全县各级各部门要开展生产安全事故“以案为鉴,以案促改”警示教育,利用各种媒介、各种形式深入开展警示宣传,创新手段措施;要落实非法违法行为举报制度,畅通投诉举报渠道,实施举报奖励,充分发动群众监督;事发相关单位要加强自我反思,深刻认识到事故带来的危害,充分吸取教训,并且严格按照“四不放过”原则进行深刻整改。
靖州县城区雨污分流管网改造项目
“7·9”一般坍塌事故调查组
2024年10月23日