靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害

一般事故调查报告

 

2021年9月13日早上7时30分，靖州台泥水泥有限公司在开展熟料库底下料口清堵时发生一起机械伤害事故。造成1人死亡，直接经济损失131.2626万元。

靖州县应急管理局于10月26日收到靖州台泥水泥有限公司“9·13”工伤事故情况报告，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关安全生产法律法规规定，靖州县人民政府于2021年11月1日批准成立了靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害一般事故调查组（以下简称调查组），由县安委办主任、县应急管理局党委书记、局长符文潮同志担任事故调查组组长，县安委办副主任、县应急管理局党委副书记、副局长周巧生、县商务科技和工业信息化局副局长储咏崇担任事故调查组副组长，县公安局、县应急管理局、县总工会、县商务科技和工业信息化局相关负责人为调查组成员，邀请县纪委监委派员参与本次事故调查。调查组于2021年11月1日开始对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故有关责任人员及责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间：2021年9月13日7时30分；

（二）事故发生单位：靖州台泥水泥有限公司；

（三）事故发生地点：靖州台泥水泥有限公司4109M2皮带机尾部导料槽；

（四）事故类别：机械伤害事故；

（五）死亡人数：1人死亡；

（六）直接经济损失：131.2626万元。

二、基本情况

1.事故企业基本概况

靖州台泥水泥有限公司（原靖州金大地水泥有限责任公司）成立于2008年8月20日，注册资本1000万元，公司于2014年11月正式并入台泥水泥（怀化）有限公司(法定代表人：吕克甫)。2020年5月13日，台泥水泥（怀化）有限公司增资1.4亿元，注册资本变更为人民币：壹亿伍仟万元整。靖州台泥水泥有限公司，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：914312296780305966，注册地址：靖州县铺口乡。现有员工349人，靖州台泥水泥有限公司主要负责人：胡国宏。营业期限：2008年08月20日至2055年05月18日。经营范围：水泥生产、销售，水泥袋装、水泥制品及建筑材料的零售、批发、石灰石开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.部门监管情况

（1）靖州县应急管理局：2021年1月至2021年10月，靖州县应急管理局按照《靖州县应急管理局2021年度执法计划》，于2021年6月24日对靖州台泥水泥有限公司开展1次执法检查。2021年7月1日，靖州县应急管理局执法人员对靖州台泥水泥有限公司中层以上管理人员开展了新《安全生产法》的教育培训。

（2）靖州县商务科技和工业信息化局：主要负责指导工业和信息化领域加强安全生产、质量管理和应急管理工作。2021年1月至9月期间，靖州县商务科技和工业信息化局对靖州台泥水泥有限公司多次进行检查督导。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月13日凌晨04:56左右，巡检工刘刚在当班班长杨诚轩的监护下完成了4108皮带下料口的清堵作业。05:40，刘刚独自至4109M2皮带现场检查确认符合开机条件后，使用对讲机通知中控操作员石大鑫开机进料。06:30，石大鑫联系刘刚检查确认皮带机下料情况，但现场无应答，石大鑫怀疑因地坑信号差及噪音大，导致通讯不畅，而未引起重视。07:10，中控操作员石大鑫发现皮带电流偏低，怀疑下料口再次出现堵料，在呼叫刘刚无应答的情况下，立即（约07:12左右）通知杨诚轩到现场检查确认，杨诚轩接到通知后立即边呼叫刘刚边赶往刘刚负责的区域，最后于07:40左右发现当事人刘刚卡在4109M2皮带机尾部导料槽处，杨诚轩随即向工段、分厂报告，分厂副厂长程敏立即向公司总经理胡国宏进行汇报。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，靖州台泥水泥有限公司立即启动应急处置预案，总经理胡国宏、水泥分厂副厂长程敏等立即赶赴事故现场，开展应急救援处置工作，组织人员将刘刚从失事的传送带移出至上部平台组织抢救，同时拨打120急救车，8:20分左右，120急救车到达现场，经医护人员现场确认刘刚已无生命特征。同时，积极联系刘刚家属开展善后处置工作，积极与家属协商善后赔偿事宜，于2021年10月20日和死者家属达成赔偿协议并赔偿到位，事态平稳。

四、事故原因分析及性质

（一）事故的直接原因

巡检工刘刚安全意识不强，违反皮带机安全操作规程，未按要求办理停送电手续进行清堵作业，未落实当班交接班会议中严禁皮带运行中清料作业的安全要求，也未执行“无监护，不作业”的安全管理要求，在作业场景发生变化后未通知班长，在无监护情况下进行违章作业。

（二）事故的间接原因

1.企业安全主体责任落实不到位：安全生产隐患排查不落实，风险辨识不到位，未对熟料底库区域开展隐患排查，未及时发现作业场所及运行设备存在的安全隐患。企业安全培训流于形式，虽然制定了教育培训制度，拟定了2021年度教育培训计划，但未严格按照制度和计划开展培训，存在以会代训的情况。

2.作业现场安全管理不到位：未落实《机械设备防护罩安全标准》（GB/T8196）要求，未对现场设备传送带安装防护罩；未按照《安全标志及其使用导则》（GB2894）要求，在作业现场设置安全警示标识标牌。熟料疏通作业平台无安全防护栏，有限空间作业场所无现场监护人。

（三）事故性质

经调查认定，靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害事故为一起一般生产安全责任迟报事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员

刘刚，男，靖州台泥水泥有限公司巡检工，违反皮带机操作规程，在未按要求断电停机的情况下违章进行清堵作业，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

胡国宏，男，靖州台泥水泥有限公司主要负责人。未认真组织制定实施安全生产教育培训,未认真组织督导落实安全隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后，未按照有关时限规定向有关部门报告。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项和第七项之规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由靖州苗族侗族自治县应急管理局依法给予行政处罚。

黄家武，男，靖州台泥水泥有限公司总经理助理，负责公司生产组织、安全环保管理。未认真落实安全隐患排查治理，未能及时发现和督促整改生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由靖州苗族侗族自治县应急管理局依法给予行政处罚，同时，建议由靖州台泥水泥有限公司根据公司内部管理规定进行处理。

赵  会，男，靖州台泥水泥有限公司生产安全部经理。未认真落实安全隐患排查治理，未能及时发现和整改生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由靖州苗族侗族自治县应急管理局依法给予行政处罚，同时，建议由靖州台泥水泥有限公司根据公司内部管理规定进行处理。

吴  墉，男，靖州台泥水泥有限公司安全主管。未认真落实安全隐患排查治理，未能及时发现和整改生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由靖州苗族侗族自治县应急管理局依法给予行政处罚，同时，建议由靖州台泥水泥有限公司根据公司内部管理规定进行处理。

程  敏，男，靖州台泥水泥有限公司水泥分厂副厂长（主持水泥分厂全面工作），落实安全隐患排查治理不到位，对员工安全教育管理不到位，对事故发生负有领导责任。建议由靖州台泥水泥有限公司根据公司内部管理规定进行处理。

姜  涛，男，靖州台泥水泥有限公司水泥分厂安全员。落实安全隐患排查治理不到位，对员工安全教育管理不到位，对事故负有管理责任。建议由靖州台泥水泥有限公司根据公司内部管理规定进行处理。

（三）建议给予行政处罚的单位

靖州台泥水泥有限公司对从业人员教育培训不到位，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现并消除事故隐患，对“9·13”机械伤害一般生产安全责任事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由靖州县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）建议给予追究责任的单位

靖州县应急管理局按照执法计划对靖州台泥水泥有限公司开展执法检查，靖州县商务科技和工业信息化局对企业多次进行了督导检查，并对检查发现的隐患督促整改完毕。但对企业内部隐患排查未全覆盖的情况未能及时发现，建议由靖州县安全生产委员会对相关责任人进行警示约谈。

六、整改措施及建议

（一）强化企业安全生产主体责任落实。一要强化企业全员安全生产责任制落实，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程；保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件。二要强化安全教育培训，强化安全生产管理人员的安全培训教育和专业技术的培训，认真制定安全培训教育计划并严格落实，强化提升全员安全生产意识和安全技能，使从业人员具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。三要深入开展隐患排查，强化风险管控，对重点部位、重点环节、重点设备、重点作业场所组织开展全方位隐患排查，加强风险辨识与管理，排查治理安全隐患，防范事故发生。四要进一步加强作业现场管理，严格作业现场管理，督促从业人员依法依规安全作业，确保作业现场安全设施设备符合国家或行业相关标准规范。

（二）落实监管责任，加强监督检查。应急管理局、商务科技和工业信息化局等负有安全监管职责的行业主管部门要按照“三个必须”的原则，进一步厘清工作职能职责，强化安全监管责任落实；加大执法检查力度，加大安全生产违法违规行为事前处罚力度；对检查出的问题隐患必须要求企业在整改到位的基础上举一反三，全覆盖排查治理隐患；要深入开展安全生产专项整治三年行动和“大排查大整治大整改”行动“回头看”，坚决防范生产安全事故发生。

 

 

 

       靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害一般事故

     联合调查组

         二0二一年十二月二十九日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害

一般事故死亡人员基本情况

 

姓名	性别	年龄	伤害方式	伤害程度	家庭住址（身份证号）
刘刚	男	42岁	机械伤害	死亡	靖州苗族侗族自治县新厂镇新厂村8组43303019******1438

 

 

 

 

附件2

 

靖州台泥水泥有限公司“9·13”机械伤害

一般事故直接经济损失统计表

序号	项目	金额（万元）	备注
一	人身死亡后所支出的费用	91.2626
1	丧葬费	0
2	抚恤费用及死亡赔偿费	91.2626
3	赡养费	0
4	歇工工资	0
二	善后处理费	40
5	现场抢救费用	0
6	清理现场费用	0
7	处理事故的事务性费用	0
8	事故罚款	40
三	财产损失价值	0
9	固定资产损失价值	0
10	流动资产损失价值	0
	合           计	131.2626